Pedersen, Vibe Hjelholt - Den gode læge: En antropologisk undersøgelse af russiske familielægers skabelse af en faglig identitet i et felt under forandring

Den gode læge
En antropologisk undersøgelse af russiske familielægers skabelse af en faglig identitet i et felt under forandring

Institut for Antropologi, Københavns Universitet
Specialeafhandling til kandidateksamen, Juni 2003 (Vejleder: Mette Nordahl-Svendsen)

"There is something beautiful about everything we do in life.
About drinking beer, sitting in a pub, talking with someone.
In taking a shower, eating breakfast, writing a medical chart…"
(Kostya, "Propaganda", 26. september 2001)

Indholdsfortegnelse

Tak

Jeg føler det på sin plads at sige tak til mine informanter for at have givet mig adgang til og indsigt i deres verden. En særlig tak til Kostya og Mikhail for den tillid de viste mig, for deres venskab, hjælp og støtte i alle henseender, og for mange inspirerende samtaler under og efter mit feltarbejde.

Desuden skylder jeg Dorte en stor tak for alle de sjove og mærkelige ting, vi oplevede sammen mens vi var af sted, og for hendes sjove, kloge og spydige indsigter i vores fælles felt under og efter feltarbejdet.

Jeg er også min vejleder, Mette Nordahl-Svendsen, en stor tak skyldig for hendes inspirerende, konstruktive og tålmodige vejledning.

En særlig tak skylder jeg de mennesker som har hjulpet mig med den tekniske del af specialeskrivningen, og til dem som undervejs opmuntrede mig til at holde fast i og tro på mit projekt: Til Anders, Rikke og Ole for faglige indsigter, konstruktiv kritik, venskab, samvær og hygge, og til Louise for hjælp med layout. Til Christel for opmuntring og støtte undervejs i den lange skriveproces.

Og til sidst, men absolut ikke mindst, en tak til Snorre for kærlig opmuntring, støtte og tålmodighed med mig under hele forløbet. Jeg håber at det nu bliver muligt for mig at kompensere for den tid, hvor jeg enten fysisk eller mentalt ikke har været til stede.

Læsevejledning

Russiske ord er kursiveret første gang de er nævnt i teksten, derefter er de uden kursivering.

Analytiske begreber samt empiriske begreber der er centrale for min analyse, er i teksten markeret med ' kursiveret' første gang de nævnes

Korte citater fra antropologiske tekster og fra samtaler og interviews med mine informanter, er i teksten markeret med "kursiveret".

Længere citater fra samtaler, interviews og skriftligt datamateriale er markeret med "gåseøjne" og er indrykket i forhold til resten af teksten.

Forkortelser
IF - Institut for Familiemedicin
WHO - World Helath Organisation

Oversættelse
Interviewudtalelser og tekstudsnit der er oversat fra russisk, er oversat af min tolk, Igor Miretski, som er ph.d.-studerende ved Skt. Petersborg Humanistiske Universitet. Dette er i teksten angivet med (IM).
Interviewudtalelser og tekstudsnit der er oversat fra engelsk, har jeg selv oversat. Dette er i teksten angivet med (VHP).

Anonymitet
For at beskytte mine informanters anonymitet har jeg i specialet benyttet pseudonymer. Ingen af mine informanter er således benævnt ved deres rigtige navn, og jeg har ligeledes ændret stednavne eller specifikke oplysninger, hvor jeg har fundet det nødvendigt for at sløre mine informanters identitet.

Komma
I specialet er anvendt det ny komma , dvs. grammatisk pausekomma.

Kapitel 1. Familiemedicin i Rusland

1.1 "At være eller ikke at være… en god læge"

Dette speciale er en analyse af skabelsen af faglig identitet blandt russiske familielæger⁽¹⁾. Analysen er en undersøgelse af, hvordan russiske familielægers kulturelle forståelser af sygdom, sundhed og behandling kommer til udtryk i, samt har betydning for deres opfattelse af faglighed, og for deres daglige arbejde.

I perioden maj til november 2001 udførte jeg feltarbejde blandt russiske familielæger i Skt. Petersborg i Rusland. Familielægerne var generelt kritiske overfor al anden medicinsk praksis i Rusland end familiemedicin. I mange af de behandlingssituationer jeg overværede brød de imidlertid familiemedicinens principper for god behandling, som de ellers fremhævede som fordelene ved familiemedicin. Eksempelvis kritiserede en af lægerne ofte andre russiske læger for at være uærlige overfor deres patienter. Han lagde stor vægt på, at en god læge skal være ærlig, og give patienten mulighed for medbestemmelse og indsigt i behandlingen. Da jeg første gang skulle overvære netop denne læge behandle en patient, forekom mig derfor besynderligt (og forkert), at han løj og præsenterede mig for patienten som "en læge fra Danmark som skal undersøge dig"⁽²⁾.

Denne episode var en af mange uoverensstemmelser mellem tale og handling, som fik mig til at spekulere over, hvordan familielægerne kunne stå inde for både deres udsagn og deres handlinger. Umiddelbart antog jeg, at deres udsagn kunne være et mere eller mindre bevidst forsøg på at skjule en mere "ægte" opfattelse af en faglige identitet⁽³⁾ som familielæge, som jeg mente så kunne afdækkes ved at fokusere på deres handlinger i den kliniske interaktion. Efterhånden som jeg talte mere med familielægerne, fandt jeg imidlertid ud af, at den opfattelse af sig selv og deres fag som de gav udtryk for i samtaler og interviews, var meget dybfølt og alvorligt ment. Jeg kunne derfor ikke bare betragte disse udsagn som en "uægte" facade, bag hvilken deres "virkelige" selvforståelse var at finde.

Samtidig blev jeg klar over, at det selvbillede familielægerne gav verbalt udtryk for i samtaler og interviews, især blev artikuleret i netop dette sociale rum - samtalen med den nysgerrige antropolog - og ikke i ret mange andre sociale sammenhænge. Erkendelsen af, at jeg tilsyneladende selv spillede en rolle i familielægernes skabelse af en bestemt faglig selvforståelse, førte til at relationen mellem identitetsskabelse og skabelsen af sociale rum, blev en central analytisk problemstilling i nærværende speciale. I analysen søger jeg at belyse, hvordan familielægernes identitetsskabelse indgår i en skabelse af sociale relationer, og hvordan identitetsskabelse hænger sammen med skabelsen af bestemte sociale og kulturelle rum.

Min analyse vil vise, at både verbale og ikke-verbale handlinger har meget virkelige sociale konsekvenser for de mennesker, jeg mødte på mit feltarbejde - i deres medicinske praksis såvel som i deres øvrige liv. Analysen synliggør dermed en anden problemstilling, nemlig spørgsmålene om, hvordan man skal forstå menneskers tale i forhold til deres handlinger, og om en sådan dikotomi overhovedet er brugbar i en analyse af identitetsskabelse. Min intention med dette speciale er følgelig at undersøge, hvordan man med et antropologisk begrebsapparat kan afdække og forklare spændingsfeltet imellem på den ene side de kulturelle artikuleringer af medicinsk behandling, der er i spil i det familiemedicinske 'felt', og på den anden side menneskers handlinger i dette felt.

Analysens fokus og rammer

Mit analytiske udgangspunkt for nærværende speciale er antagelsen af, at menneskers opfattelse af sig selv og den verden de lever i, skabes i social interaktion. Denne antagelse indebærer, at menneskers fortællinger om sig selv og om verden ikke blot er verbale udtryk for en bagvedliggende eller "indre" forståelse. I stedet ser jeg mennesker som sociale aktører der skaber historier i relation til andre aktører, og i dette samspil skaber bestemte virkeligheder og identiteter. Dette udgangspunkt er inspireret af Kirsten Hastrups (1995, 2002) undersøgelser af forholdet mellem sprog, kultur og identitet. Hastrup lægger bl.a. vægt på, at kulturelle identiteter er indlejrede i kropsliggjorte, sociale praksisser, som overføres gennem forskellige former for handling, og at menneskers brug af ord kan ses som en sådan social praksis⁽⁴⁾. Hastrup betragter tale som handling, idet mennesker ved at tillægge ting betydning i samtale med andre, "positionerer sig selv i verden" (Hastrup 2002:13). Hun ser derfor ikke menneskelig identitet som en stabil "væren", men snarere som en konstant 'tilbliven', som udfolder sig i "et rum af praktiseret, delvist (for)talt fællesskab" (Hastrup 2002:17). Menneskers (tale)handlinger kan med andre ord ses som en praksis der udfolder sig i og etablerer bestemte sociale relationer, samtidig med at aktører i denne praksis skaber en individuel selvforståelse. Denne antagelse er en grundpille i mit analytiske begrebsapparat, fordi jeg med den kan anskue familielægernes udsagn til mig, ikke bare som verbale udtryk for en 'bagvedliggende' opfattelse, men som handlinger der i sig selv er en skabelse af identitet og sociale rum.

Med udgangspunkt i Bourdieus begrebsapparat peger Hastrup på, at menneskers handlinger altid udfolder sig på baggrund af de specifikke interesser, der er indlejret i et bestemt socialt felt. Hastrup udvider dette ved hjælp af narrativ teori, der implicerer, at mennesker ser sig selv som en del af en fortælling, der er defineret af et bestemt 'plot'. Dette 'plot' er uadskilleligt fra menneskers interesser, og definerer en fælles forestilling eller 'illusion'⁽⁵⁾ om verden, der forlener individers handlinger med en skjult logik (Hastrup 2002:15). Menneskelig handlen kan derfor ifølge Hastrup anskueliggøres som "delvist motiveret af ønsket om at fuldende det 'plot' vi mener at deltage i" (Hastrup 2002:16).

Min analyse er et forsøg på at afdække, hvorfor familielægerne fortæller netop disse historier om behandling til mig, samt hvilke illusioner, interesser og faglige identiteter de derved skaber i de praktiserede, delvist fortalte fællesskaber de indgår i med patienterne og med mig. For at belyse dette har det vist sig interessant at se på, hvordan familielægerne tænker og handler ud fra forskellige forestillinger, der har en narrativ struktur. Den narrative tilgang tager afsæt i den filosofiske fænomenologi (se f.eks. Ricoeur 1980), der antager at narrativer spiller en vigtig rolle i menneskers dagligdag, fordi de artikulerer fælles forståelser af verden (Jackson 1996:38). Mange antropologer har med dette udgangspunkt argumenteret for, at individet i samtale med andre konstruerer et narrativ, hvorigennem oplevelser og erfaringer ordnes og sættes i relation til sociale normer og værdier for, hvad der er rationelt og moralsk korrekt (se f.eks. Bruner 1986, de Certeau 1988, Good 1994, Mattingly 1998, Mattingly 2000).

Familielægernes opfattelse af deres fag og medicinske praksis som bedre end andre former for 'russisk medicin', antyder en sammenhæng mellem deres identitetsskabelse og moral. I analysen betragter jeg familielægernes værdisættelse af forskellige medicinske praksisser som identitetsskabende handlinger, hvorigennem de forsøger at fuldende deres rolle i forskellige 'plots', der handler om at skabe "god behandling". Familielægerne tillægger deres egne og andre individers handlinger moralsk betydning, i en skabelse af narrativer der artikulerer kulturelle forståelser af "hvad der er noget værd" (Hastrup 2002:10).

I skabelsen af narrativet ordner fortælleren sine oplevelser i et tidsligt forløb, og konstruerer derved en forståelse af sit selv som en sammenhængende enhed (Ochs & Capps, 1996:29). Med en narrativ indgangsvinkel på mit materiale kan jeg derfor undersøge, hvordan familielægerne knytter forbindelser mellem fortid, nutid og fremtid, og derigennem skaber en bestemt tidslighed der medierer deres forståelse af sig selv og verden. For at udvide den narrative indgangsvinkel inddrager jeg Bourdieus (2000) praksisteori i min analyse. Med hans begrebsapparat kan jeg belyse hvilke konkrete, praktiske interesser familielægerne forfølger i deres handlinger, og hvordan disse interesser genererer bestemte 'sociale spil', og dermed hvilke former for social kapital der er relevante i det familiemedicinske felt i en russisk kontekst.

Ved at kombinere narrativ teori og praksisteori kan jeg anskue familielægernes fortællinger om medicinsk behandling, samt deres handlinger i den kliniske interaktion, som to forskellige aspekter af en faglig identitetsskabelse. Begge aspekter er forankret i bestemte sociale relationer og definerer bestemte interesser. Det er således min intention at belyse familielægernes identitetsskabelse som en social proces, der udfolder sig i deres skabelse af narrativer i interaktionen med andre aktører i det familiemedicinske felt.

Problemformulering

Formålet med dette speciale er at undersøge, hvordan familielægernes faglige identitetsskabelse er forankret i og skaber bestemte sociale praksisser omkring sygdom og medicinsk behandling i en kulturel kontekst under forandring.

Rammen om min analyse af denne overordnede problemstilling udgøres af følgende forskningsspørgsmål: Hvordan indgår identitetsskabelse i en skabelse af sociale relationer? Hvordan hænger identitetsskabelse sammen med bestemte sociale rum? Hvordan er moral relateret til identitetsskabelse? Hvilken rolle spiller tid i forhold til identitetsskabelse?

1.2 Er familiemedicin bedre end 'russisk medicin'?

Størstedelen af mit feltarbejde fandt sted på Institut for Familiemedicin ved Pavlovs Medicinske Universitet i Skt. Petersborg. Instituttet fungerer både som undervisningsinstitution og lægeklinik og er det eneste sted i byen, hvor der uddannes familielæger. Der er ca. 15 fastansatte på Institut for Familiemedicin (herefter IF), som omfatter en institutleder, en økonomisk leder, 3 assistenter, 3 sygeplejersker, 4 læger og 3 ph.d.-studerende⁽⁶⁾. Uddannelsen til familielæge er bygget op som en 2-årig overbygning til den medicinske universitetsuddannelse⁽⁷⁾, og følger uddannelsesprogrammer for praktiserende læger i USA og Skandinavien. Desuden kan erfarne læger med andre specialområder følge et kortere program på 7 måneder, og blive "omskolet" til familielæger. På IF optages der hvert andet år 12 studerende på den lange uddannelse, mens der hvert år optages ca. 15 erfarne læger på det korte uddannelsesforløb⁽⁸⁾.

Familielægerne lægger selv meget stor vægt på den problemstilling jeg har skitseret ovenfor: De opfatter deres uddannelse og medicinske praksis som grundlæggende forskellig fra og bedre end det, de betegner 'russisk medicin'. Dette udtryk dækker dels over alle andre russiske medicinske uddannelser, behandlingsformer og -institutioner, og dels over en tilgang til medicinsk behandling, som de mener er kendetegnende for disse læger i institutioner. Mange af familielægerne mener, at behandlingen på russiske lægeklinikker er usammenhængende og økonomisk og medicinsk ineffektiv, samt at lægerne på disse klinikker hverken tager hensyn til patienternes rettigheder eller til videnskabelige principper. Dette kommer eksempelvis til udtryk i en familielæges bemærkning om at han "ikke bryder [sig] om den slags forhold hvor nogen bliver undertryk og det er typisk for russisk medicin". Familielægerne ser 'russisk medicin' som et levn fra en sovjetisk fortid som de ønsker at lægge afstand til, for i stedet at arbejde mod en bedre fremtid, hvor ambulant medicinsk behandling er mere effektiv, og sikrer sundhed for den brede befolkning under hensyntagen til det enkelte menneske. De ser det derfor som en indlysende nødvendighed, at det eksisterende behandlingssystem⁽⁹⁾ omlægges til familiemedicin, som de mener indebærer netop disse ting.

Det er ikke specielt overraskende eller interessant i sig selv, at en gruppe russiske læger med en ny type uddannelse opfatter netop deres uddannelse som bedre end andre medicinske uddannelser, og derfor har en kritisk indstilling til anden 'russisk medicin'. Men netop i lyset af denne holdning undrede det mig, at familielægerne i mange tilfælde tilsidesatte familiemedicinens principper i behandlingen, som i eksemplet på s. 3. Familielægernes opfattelse af patientrettigheder og videnskabelige standarder for behandling, lod med andre ord til at være "sat ud af kraft" eller være uden relevans i mange af de behandlingssituationer jeg overværede. Desuden ønsker mange familielæger at forlade faget eller at praktisere familiemedicin i udlandet - et forhold der kunne tyde på en vis utilfredshed med arbejdet. Begge disse forhold gør det svært i praksis at nå det endemål familielægerne selv formulerer, nemlig en ændring af det ineffektive, "sovjetiske" polikliniksystem, og den medicinske praksis de mener dette system har affødt. Selv forklarer familielægerne disse forhold med deres problematiske arbejdsbetingelser - lav løn, nedslidt udstyr og mangel på tid - og med deres patienters fattigdom, som ofte udelukker ordination af dyr, videnskabelig testet medicin.

Uden at fornægte vigtigheden af disse socio-økonomiske problemstillinger, vil jeg imidlertid hævde, at menneskers sociale praksis altid er knyttet til de forestillinger om verden, der gør sig gældende som "realiteter" i det felt, de bevæger sig i. Jeg finder det derfor relevant at undersøge, hvordan familielægernes opfattelser af bestemte årsagssammenhænge mellem socio-økonomiske forhold og medicinske praksisformer, er forbundet med de forestillinger om verden, som er strukturerende for og skabes i familielægernes handlinger. Dette speciale er derfor også en udforskning af de konkrete spørgsmål, som min empiri rejste under mit feltarbejde: Hvorfor er familielægernes medicinske praksis ikke i overensstemmelse med familiemedicinens principper? Hvilke forestillinger om verden er strukturerende for og struktureres i familielægernes medicinske praksis i forskellige sammenhænge? Og hvorfor søger familielægerne ud af Rusland eller endda helt ud af familiemedicin, når de tilsyneladende har en stærk tilknytning til deres fag?

Familiemedicin i Rusland

Et af de mest omfattende sociale problemer i Rusland er den dårlige sundhedstilstand i den russiske befolkning⁽¹⁰⁾. Mark G. Field, som har beskæftiget sig med det russiske sundhedssystem siden 1957, kalder det ligefrem en 'sundhedskrise', som han mener kan sammenlignes med "befolkningens sundhedstilstand i et område hvor der lige har været krig - en efterkrigs-zone" (Field 1995:1469, min oversættelse). Både Field og andre forskere anfører ikke overraskende, at denne sundhedskrise hænger sammen med Ruslands dårlige økonomi, som har resulteret i en forværring af de sociale forhold for en stor del af den russiske befolkning. Dette har samtidig forværret tilstandene i det i forvejen dårligt organiserede og nedslidte russiske sundhedssystem (se f.eks. Field 1995, WHO 1998, Rivkin-Fish 2000).

I 1995 besluttede den russiske regering at iværksætte en omstrukturering af det ambulante behandlingssystem efter amerikansk og skandinavisk forbillede, hvilket indebar at alle lægeklinikker i større byer, såkaldte 'poliklinikker'⁽¹¹⁾, med tiden skulle omlægges til familiemedicinske centre (WHO 1998:50). En central del af denne omlægning var oprettelsen af en ny lægeuddannelse efter vestlig model, familielægeuddannelsen, som i 1996 blev oprettet med økonomisk støtte fra vestlige donorer, som også forsynede Institut for Familiemedicin med medicinsk og praktisk viden i form af undervisningsteknikker og uddannelsesprogrammer⁽¹²⁾.

På en typisk russisk poliklinik er der som regel ansat 8-10 distriktsterapeuter⁽¹³⁾ og mellem 20 og 40 speciallæger inden for forskellige specialområder. Behandlingsproceduren foregår ved at patienten kommer tidligt om morgenen og venter i kø (det er ikke muligt at bestille tid i forvejen) på at komme til hos en distriktsterapeut (herefter blot 'terapeut', som disse læger betegnes i daglig tale). Terapeuten kategoriserer patientens problem og skriver en henvisning til den relevante specialist, med mindre patientens problem ligger inden for hans eller hendes eget specialområde, som er mave-tarm sygdomme. Patienten går derefter til den anviste specialist, som i mange tilfælde arbejder på samme poliklinik, og sidder i kø uden for dennes konsultationsrum indtil der bliver ledigt. Hvis specialisten efter den første undersøgelse finder ud af, at patientens problem alligevel ikke ligger inden for hans kompetenceområde, bliver patienten sendt tilbage til terapeuten for at få en ny henvisning til en anden specialist, hvorefter den samme procedure gentages.

De russiske lægers meget specialiserede behandlingskompetence, og den tidskrævende behandlingsprocedure, bevirker at polikliniksystemet er meget udgiftstungt i sammenligning med et system baseret på familielæger, som har en bredere medicinsk uddannelse og derfor kan behandle flere patienter selv. Desuden er familiemedicinsk behandling baseret på internationale standarder for medicinsk behandling, som opstiller overordnede regler for forskning i og brug af medicin og behandlingsmetoder⁽¹⁴⁾. Hidtil har russiske læger hverken anerkendt eller fulgt internationale standarder i deres behandling, og der eksisterer ikke tilsvarende russiske standarder eller retningslinier for behandling. Det er derfor et helt specielt forhold, at familielægerne under deres uddannelse undervises i medicinske standarder.

Tanken med reformen var således, at familielæger med tiden skulle erstatte en stor del af de speciallæger og terapeuter der er ansat på poliklinikkerne, og i stedet udgøre "grundpillerne" i et mere effektivt behandlingssystem. Familielægerne skulle give en økonomisk og medicinsk mere effektiv behandling, og samtidig øge fokus på sygdomsforebyggelse⁽¹⁵⁾, og derved på langt sigt medvirke til en bedring af sundheden i den brede befolkning.

1.3 Projektets regionale og tematiske relevans

Østeuropa, postsocialisme og social forandring

Rusland har i de seneste 10-12 år gennemgået store sociale forandringer i forbindelse med overgangen fra totalitært statsstyre og socialistisk planøkonomi til demokrati og markedsøkonomi. Forskere fra alle samfundsvidenskabens grene har forsøgt at afdække, hvilke konsekvenser denne overgang har haft - og fortsat vil have - for de tidligere sovjetborgeres forståelse af selv, samfund og stat. Den antropologiske udforskning af de postsocialistiske⁽¹⁶⁾ samfund har ofte taget udgangspunkt i "manden på gaden" - den almindelige borger der oplever ændringerne som fremmedgørende og traumatiske, fordi den sikkerhed, stabilitet og moralske orden der kendetegnede Sovjettiden, er smuldret (se f.eks. Rosengård 1998, Ries 1997, Pine & Bridger 1998). Undersøgelser af de mennesker som er med til at udforme og operationalisere de institutionelle ændringer der finder sted i disse samfund er mere sjældne. Her tænker jeg ikke kun på politikere og andre beslutningstagere i samfundets top, som på en meget konkret måde har indflydelse på, hvordan samfundets strukturer skal se ud, men også på de folk som igennem deres daglige handlinger skaber disse strukturer: Politifolk, lærere, advokater, læger, embedsmænd og andre, hvis daglige arbejde indebærer at føre lovændringer og ideologiske forandringer ud i livet. Et fokus på netop disse mennesker, der dagligt handler ud fra en given politik om at eksisterende strukturer og praksisser skal forandres, vil efter min opfattelse kunne bidrage til en mere nuanceret forståelse af sociale forandringsprocesser i de post-socialistiske samfund.

Hermed ikke sagt, at de politiske intentioner om at demokratisere og liberalisere de postsocialistiske samfund rent faktisk fører til mere demokrati eller bedre betingelser for markedsøkonomi. Flere forskere er efterhånden gået væk fra det fokus på 'transition' og social forandring der prægede udforskningen af de postsocialistiske samfund i starten af 90'erne. Deres forskning viser, at selvom mange sociale og økonomiske forhold er blevet forandret siden Sovjetunionens sammenbrud i 1991, er der stadig en høj grad af kontinuitet i mange sociale mekanismer og praksisser (se f.eks. Bruno 1998, Lampland 2002). Det har således vist sig relevant at undersøge, hvordan sociale praksisser reproduceres i disse samfund, på trods af de store sociale omvæltninger.

Min undersøgelse af familielæger i en moderne russisk storby betyder, at jeg beskæftiger mig med en gruppe mennesker, der er meget direkte engageret i et område af det russiske samfund, som er under stor forandring. Det er imidlertid ikke min intention at afdække, hvorvidt indførelsen af familiemedicin har resulteret i en faktisk forandring af medicinske praksisser hos familielægerne i forhold til de praksisser der gør sig gældende i andre dele af 'russisk medicin'. Med min undersøgelse af familielægers skabelse af en faglig identitet, søger jeg i stedet at belyse, hvordan forestillinger om social forandring skabes i og er strukturerende for familielægernes medicinske praksis.

Udøvelsen af medicin - en socialt og kulturelt forankret praksis

Med mit fokus på russiske familielæger placerer jeg mig samtidig i den medicinske antropologis forskningsfelt, hvor der i de seneste år er lavet mange undersøgelser af medicinsk behandling i den vestlige verden. Denne forskning tager udgangspunkt i, at biomedicinen⁽¹⁷⁾ som videnssystem og som praksis ikke er en homogen og objektiv størrelse, men snarere et produkt af komplicerede sociale processer og kulturelle forståelser (se f.eks. Rhodes 1990, Hahn 1995).

Den medicinske antropologi har ofte argumenteret for, at læger i den vestlige biomedicin er folk, hvis sociale status som videnskabsfolk og eksperter legitimerer deres udøvelse af magt over individer. Ud fra en naturvidenskabelig definition og adskillelse af "det normale" fra "det unormale", foretager læger i den vestlige biomedicin fysiske indgreb der har omfattende betydning for patienternes liv og dagligdag (se f.eks. Hepburn 1988, Good 1994). Ved at fokusere mere direkte på biomedicinen som den fortolkes og udøves i praksis af behandlerne i en specifik kontekst, opnår man en mere nuanceret forståelse af disse signifikante aspekter ved biomedicinen. Lorna Rhodes (1990) opfordrer i tråd med dette til kritiske analyser af den biomedicinske praksis, herunder undersøgelser af dens udøvere, dvs. lægerne og deres arbejdsverden, deres dannelse af professionel identitet og deres situerede viden, som modvægt til de mange studier af patienter. Min udforskning af russiske familielægers 'arbejdsverden' og faglige identitet tager afsæt i denne tilgang, hvormed jeg kan undersøge deres praksis som en skabelse af en socialt og kulturelt forankret medicinsk praksis.

1.4 Metodiske overvejelser

Informanter

De ansatte læger og de studerende ved IF kom til at udgøre størstedelen af mine informanter, men jeg udførte også interviews med en del privatansatte familielæger. De privatansatte familielæger arbejdede på 2 private "internationale" lægeklinikker, som ligger i Skt. Petersborgs centrum og primært har turister og fastboende udlændinge som patienter. Oprindeligt var det min intention udelukkende at beskæftige mig med lægerne på disse klinikker⁽¹⁸⁾. Men disse læger var meget uvillige til at lade mig overvære behandlingen af patienter af frygt for, at jeg ville skræmme "kunderne" væk, og havde desuden ofte for travlt til at blive interviewet. Efterhånden som jeg talte med disse læger om deres fag og uddannelse, fandt jeg ud af at flere af dem havde en uddannelse som familielæge. Da jeg blev tilbudt at komme med en af disse læger på besøg på IF, tog jeg derfor imod tilbuddet og valgte efter kort tid at skifte lokalitet for mit projekt, og fokusere specifikt på familielæger og deres opfattelse af deres fag og arbejde.

Det er et alment vilkår ved feltarbejdet, at etnografen ikke altid kan vælge sine informanter, men at det i lige så høj grad er informanterne der vælger etnografen. De betingelser min feltarbejde er blevet til under, adskiller sig ikke væsentligt fra andre etnografers, og de familielæger der valgte at tilbringe mest tid sammen med mig, var først og fremmest dem der var blevet uddannet gennem den 2-årige overbygningsuddannelse. Disse læger var simpelthen mere villige til at lade mig overvære deres arbejde og svare på mine spørgsmål. Desuden var disse læger yngre end de erfarne specialister, og flere af dem talte derfor engelsk, og begge forhold gjorde det nemmere for mig at stille dem spørgsmål og forstå svarene. Der er således en skævhed i mit materiale som bevirker, at mine konklusioner først og fremmest kan siges at være gældende for yngre familielæger med den lange uddannelse. Derudover er der en overrepræsentation af mænd blandt de familielæger jeg har talt med og interviewet. Kønsfordelingen blandt familielæger er omkring 70 % kvinder og 30 % mænd⁽¹⁹⁾, men fordelingen mellem mænd og kvinder i mit datamateriale er omkring 50/50. Dette hænger formodentlig sammen med, at mange af de kvindelige familielæger stod for husholdningen i deres familier, og derfor havde mindre tid til at tale med mig end mændene⁽²⁰⁾. Den skæve kønsfordeling i mit materiale kan bevirke, at problemstillinger, der er særligt fremtrædende for de kvindelige familielæger, er underbelyst i min analyse og dermed ikke gives vægt nok i forhold til den større andel af kvinder i faget. Dette kunne eksempelvis være de kvindelige familielægers opfattelse af faglig identitet i forhold til en moder- eller husmoderidentitet og de relaterede krav og idealer. Min analyse belyser således først og fremmest de forhold der er generelle for både mandlige og kvindelige familielægers opfattelse af en faglig identitet.

Adgang og position i felten

Som følge af mine problemer med at få adgang til at overvære familielægernes arbejde på de private klinikker, er de fleste af mine observationer af familiemedicinsk behandling foretaget på IF. Under hele mit feltarbejde tilbragte jeg dog også en del tid på de private klinikker, da jeg blev venner med nogle af de ansatte der. Gennem min tilstedeværelse og mine samtaler med de ansatte på disse klinikker, har jeg derfor en generel indsigt i, hvordan disse klinikker fungerer som arbejdssted. Udover de 2 private klinikker og IF, besøgte jeg ved flere lejligheder den eneste anden statslige familiemedicinske klinik i byen⁽²¹⁾, hvor jeg interviewede og talte med erfarne læger der har gennemført den korte efteruddannelse på IF. Jeg fik også lejlighed til at tage med nogle af familielægerne på besøg på forskellige hospitaler og almindelige poliklinikker, hvor jeg fik lov til at overvære enkelte konsultationer og behandlinger. Endelig var jeg med som "bisidder" under adskillige besøg på både en almindelig poliklinik og en privat lægeklinik, da min studiekammerat var syg i en længere periode⁽²²⁾.

Tyngden i mit datamateriale ligger først og fremmest i mine samtaler og interviews med familielægerne om deres arbejde. Her er det vigtigt at gøre opmærksom på, at jeg generelt ikke havde ret megen social omgang med familielægerne uden for deres arbejdstid og -sted, bortset fra med nogle få yngre familielæger. Jeg lærte således familielægerne at kende i kraft af deres uddannelse og arbejde, og mange af dem havde hverken tid eller lyst til at inkludere mig i deres øvrige liv og færden uden for klinikkerne. Denne problemstilling er bekendt for mange antropologer, som har "studeret opad", dvs. lavet feltarbejde blandt mennesker der har magt og dermed mulighed for effektivt at modsætte sig at blive studeret af antropologen (se f.eks. Knudsen 1995). Min ambition om at udføre 'multisited ethnography' som Marcus (1998) anbefaler det og "follow the people" (Marcus 1998:106), blev derfor i endnu højere grad end jeg havde forventet begrænset til de arbejdsmæssige sammenhænge, hvor jeg kunne få lov til at deltage såsom konferencer, uformelle møder, undervisningssituationer, og lægekonsultationer på IF. Det felt som mit datamateriale er produceret i, er således defineret af familielægernes arbejdsverden.

Mine observationer af familielægernes medicinske praksis på IF var meget givtige, fordi jeg ofte overværede konsultationer sammen med familielægestuderende, der var i gang med et praktisk forløb. På den måde fik jeg indblik i de erfarne lægers undervisning af de studerende i praktiske forhold omkring undersøgelse og behandling. Samtidig var både patienter og familielæger vant til at de studerende overværede konsultationerne, og min tilstedeværelse i konsultationsrummet var derfor ikke så akavet for hverken patienter eller de behandlende læger. Dette bevirkede, at patienterne ofte antog mig for at være familielægestuderende, hvilket ikke mindst hang sammen med, at familielægerne ikke altid informerede patienterne om hvem jeg var og hvad jeg lavede. Fordelen ved denne position var, at jeg fik en værdifuld indsigt i, hvilke forventninger patienterne havde til hvordan en læge skal opføre sig, idet jeg eksempelvis oplevede at nogle patienter fortalte mig hele deres sygdomshistorie når familielægen gik ud af konsultationsrummet, eller blev fornærmede over, at jeg ikke havde kittel på og derfor måtte være sløset med hygiejnen.

Samtidig oplevede jeg, at familielægerne benyttede sig af min tilstedeværelse i disse rum til at positionere sig selv i forhold til deres patienter, andre russiske læger, kolleger, overordnede og russere i det hele taget. De var konstant meget opmærksomme på min tilstedeværelse, spurgte hvad jeg skrev ned og insisterede på at forklare, hvorfor de handlede som de gjorde. Desuden gjorde de mig hele tiden opmærksom på, når de mente at patienternes opførsel var moralsk forkert - ikke kun verbalt, men også med tegn eller fagter. Deres irriterede suk og himmelvendte øjne til mig over en patients spørgsmål eller adfærd, fik mig til at føle at min tilstedeværelse tilføjede et aspekt af "selvpromovering" i den medicinske behandling. Jeg oplevede med andre ord at blive draget meget aktivt ind i deres skabelse af en faglig identitet som familielæger - en oplevelse som i høj grad gjorde mig opmærksom på sociale relationers betydning for identitetsskabelse.

1.5 Specialets opbygning

I kapitel 2 vil jeg, med udgangspunkt i Hastrups 'plot'-begreb og Bourdieus udlægning af sociale 'spil', se på familielægernes skabelse af en faglig identitet som en skabelse af bestemte narrativer om behandling, der definerer bestemte interesser og handlemuligheder, og er forankret i forskellige sociale relationer.

Denne problemstilling udvider jeg i kapitel 3, idet jeg undersøger hvordan familielægernes moralske værdisættelse af medicinske praksisser indgår i deres "indplotning" af bestemte historier om behandling, samt hvordan denne moralske værdisættelse er relateret til større fælles forestillinger om individ, samfund, sygdom og behandling. Ud fra Fabians (1991) udlægning af tid i narrativer ser jeg dernæst på, hvordan familielægerne i deres fortællinger om behandling, placerer sig selv i tid og rum ved at refererer til et større narrativ om social forandring, samt på hvordan dette narrativ har betydning for deres skabelse af en individuel og kollektiv identitet som familielæger.

Med udgangspunkt i Foucaults (1976) governmentality-begreb undersøger jeg i kapitel 4, hvordan familielægernes narrativer om behandling og social forandring, er med til at strukturere bestemte handlingsrum for dem selv og deres patienter i den kliniske interaktion. Ud fra dette viser jeg, hvilke konkrete implikationer narrativerne har for familielægernes medicinske praksis. Jeg diskuterer desuden hvordan familielægernes forståelser af faglig identitet har implikationer for deres personlige mål og drømme.

I kapitel 5 opsummerer jeg specialets teoretiske og metodiske pointer, og opridser konklusioner og perspektiver på disse pointer.

Kapitel 2. At være familielæge - identitet i praksis

I dette kapitel ser jeg på de modsætninger jeg oplevede mellem familielægernes fortællinger om behandling og deres medicinske praksis. Med udgangspunkt i narrativ teori undersøger jeg, hvordan familielægernes handlinger i forskellige sociale relationer, kan ses som en skabelse af forskellige 'plots', der udlægger en bestemt faglig identitet som familielæge. Dernæst ser jeg på, hvordan familielægernes skabelse af disse 'plots' er relateret til den sociale felt de bevæger sig i, og til de fælles 'illusioner' om verden som definerer denne felt.

2.1 Skabelse af identitet - en social praksis

Oplysning eller omsorg?

En dag får jeg lov til at gå med Natasha, en kvindelig familielæge fra IF, da hun skal på hjemmebesøg hos en patient. Vi går fra IF hen til et par nærliggende boligblokke, som er en del af hendes distrikt⁽²³⁾. På vejen forklarer Natasha, at hun kun tager på hjemmebesøg hos de patienter, der er alvorligt syge og ikke selv kan gå hen til klinikken, som ligger ca. 400 meter fra boligblokkene. Kvinden, som vi skal besøge i dag, har svært ved at gå og mange smerter. Hun er blevet opereret for kræft i æggestokke og tarm to måneder forinden, og Natasha siger at det er ikke så gode tegn at hun stadig har smerter.

Vi går ind i opgangen og tager elevatoren op til 5. sal, hvor en midaldrende kvinde tager imod os i døren og lukker os ind i en meget lille 1-værelses lejlighed. Kvinden hilser Natasha med kindkys, og viser os ind i stuen, der er delt op i to afdelinger af en papvæg i midten. På en seng sidder kvindens ældre søster. Natasha sætter sig på en stol tæt ved sengen og spørger den ældre kvinde hvordan hun har det, hvor hun har ondt og hvordan smerten føles. Den ældre kvinde rejser sig halvt op i sengen, og peger på sin ryg og på siden af låret og ballen, mens hun forklarer hvordan og hvornår det især gør ondt. Natasha lytter og nikker, hvorefter hun tager en sterilt indpakket kanyle og to glas med klar væske frem fra sin lægetaske, og lægger tingene på bordet.

Kvinden lægger sig på Natashas opfordring på maven og trækker op i natkjolen, mens Natasha ryster glassene, brækker halsen af dem og trækker væske - halvt af hver fra de to glas - op i kanylen. Hun spritter et lille område på kvindens lår af, og injicerer væsken ind i hendes lår uden at sige et ord. Hun masserer området lidt med hånden og masserer også kvindens ryg mens hun mumler beroligende, nærmest som til et lille barn. Bagefter knækker hun sprøjten midt over og forklarer mig på engelsk at det er for at narkomaner ikke kan genbruge sprøjten hvis de finder den. Hun giver kvinden besked på at få noget søvn og ringe til hende hvis hun får det værre. Kvinden takker hende inderligt og Natasha rejser sig og går ud i entreen, hvor hun med dæmpet stemme forklarer den yngre kvinde, at hun er bange for at hendes søster har udviklet metastaser, og hvis det ikke bliver bedre skal de tage hen på kræftcentret snart. Den midaldrende kvinde takker hende mange gange, og siger at hun ikke ved hvad de skulle gøre uden hendes hjælp. Vi siger farvel og går. I elevatoren spørger jeg Natasha hvad der var i sprøjten, og hun forklarer at det bare var noget smertestillende og muskelafslappende, så kvinden kunne blive smertefri og få lidt søvn, for der var ikke så meget andet hun kunne gøre udenfor klinikken. (Feltnoter, d.4/7-2001)

Umiddelbart virker Natashas handlinger i denne episode meget indlysende: Hun har ikke mulighed for at behandle og undersøge patienten mere indgående ved et hjemmebesøg og hun vælger derfor blot at lindre patientens smerte ved at give hende en injektion med smertestillende og muskelafslappende medicin. Hun ved at patienten er gangbesværet og vælger derfor at se tiden lidt an, før hun sender hende til undersøgelse på en specialklinik. Hun forsøger at berolige kvinden og lindre hendes smerter ved at massere hende der hvor hun har ondt. Hun fortæller om sin mistanke om metastaser til kvindens pårørende, og giver hende instruktioner om, hvad hun skal gøre, hvis smerterne fortsætter eller bliver værre.

Men ser man denne situation i forhold til familielægernes udsagn i interviews og samtaler, er Natashas handlinger klart i modstrid med familiemedicinens principper om information og patientens medindsigt i sit eget helbred⁽²⁴⁾: For det første oplyser Natasha ikke patienten om det indgreb, hun foretager på hende i situationen - hun fortæller ikke, hvad der er i sprøjten, hvilken effekt den vil have på patientens krop, hvor lang tid effekten vil vare, hvilke bivirkninger medicinen kan have osv. Selvom det ikke er noget stort indgreb, holdes patienten stadig uden viden om, hvad indgrebet indebærer i forhold til hendes symptomer og sygdom. For det andet informerer Natasha ikke patienten om hendes mistanke om metastaser - en negativ diagnose som er tegn på fremskreden kræft - men giver i stedet denne information og instruktioner for det videre forløb til hendes yngre søster. Patienten gives ingen mulighed for selv at beslutte, hvornår hendes smerter kræver yderligere lægehjælp eller for at overveje, hvilken behandling hun vil modtage i tilfælde af en negativ udvikling af hendes sygdomsforløb.

Eksemplet med Natasha var ikke det eneste tilfælde, hvor jeg oplevede at familielægerne ikke fulgte principperne om information og ærlighed overfor patienterne. Eksempelvis blev kun ganske få patienter informeret om formålet med min tilstedeværelse i konsultationsrummet, selvom jeg havde bedt familielægerne om at få tilladelse fra patienterne først⁽²⁵⁾. De behandlingssituationer jeg overværede med familielægerne, var i det hele taget præget af en mangel på information om både diagnose, selve undersøgelsesproceduren og behandlingsforløbet. Men samtidig virkede familielægerne meget omsorgsfulde og engagerede i deres patienters liv og sygdom, og patienterne virkede oftest tilfredse med den behandling de modtog. De stillede meget få spørgsmål til behandlingen, og mange af dem gav udtryk for stor taknemmelighed overfor familielægerne. Der var for mig ingen tvivl om, at familielægerne ønskede at hjælpe patienterne, og at patienterne som oftest følte at de blev hjulpet. Ønsket om at hjælpe patienten kommer også til udtryk i en samtale med Fyodor der nu arbejder på en privatklinik, og her fortæller problemerne ved sit tidligere arbejde på IF:

Fyodor:	"Mange af de patienter der kom der [på IF] var meget fattige, og sådan er det stadig. De har ikke råd til at betale for den nødvendige medicin, men de har brug for en eller anden form for hjælp. Og jeg kunne ikke give Cipra [medicin] til en gammel kone, fordi det koster halvdelen af hendes pension! Så jeg var nødt til at give hende urter. Du er nødt til at give din patient et eller andet for at gøre hende tilfreds og hjælpe hende lidt..."
Vibe:	"Fortalte du så denne patient, at disse urter ikke havde nogen bevist effekt? Eller gav du hende det bare uden at sige noget?"
Fyodor:	"Nogen gange fortalte jeg det, men som regel sagde jeg ikke noget om det, fordi en fattig gammel kone ville alligevel aldrig købe medicin for 300 rubler - det ville være nytteløst at sige noget. Hun skal ikke gå rundt og spekulere over det…." (Samtale d. 6/6-2001. (VHP))

For Fyodor har det at hjælpe patienten ligeledes større betydning i behandlingssituationen end familiemedicinens principper om give patienten indsigt og kun bruge medicin med bevist effekt. Han føler sig tilskyndet til at give patienten "en eller anden form for hjælp", og dette indbefatter tilsyneladende at forhindre, at patienten spekulerer over muligheder som ikke er indenfor hendes økonomiske rækkevidde. Fyodor forklarer således sin tilsidesættelse af familiemedicinens principper med sin patients fattigdom. Men hans handlinger lader til at være motiveret ud fra hans følelse af at være forpligtet til at hjælpe og udvise omsorg for en patient, der har store fysiske og sociale problemer.

Handling og væren

På trods af at de begge i interviews og samtaler med mig lægger stor vægt på, at patienten selv skal tage ansvar for sit eget liv, og derfor har ret til at vide hvad lægen foretager sig med ham/hende, er Natashas og Fyodors handlinger således ikke i overensstemmelse med familiemedicinens principper. Men de virker begge overbeviste om, at de i situationen gør det eneste der er muligt, og som derfor også er det rigtige - de hjælper deres patienter. Denne uoverensstemmelse i familielægernes forståelser af, hvilke handlinger der er meningsfulde, peger på at deres opfattelse af hvad det vil sige at være en "god" læge, er knyttet til det rum deres handlinger udspiller sig i.

For at undersøge sammenhængen mellem familielægernes handlinger i forskellige sociale rum og deres faglige selvforståelse, tager jeg udgangspunkt i Kirsten Hastrups (2002) analyse af menneskelig handling og identitetsskabelse, hvor hun påpeger at identitet ikke er en statisk væren, men snarere en konstant tilbliven, idet nye erfaringer hele tiden inkorporeres i selvet, der ændres undervejs (Hastrup 2002:17). Ifølge Hastrup finder denne tilbliven sted i relation til det, hun kalder en fælles 'illusion'⁽²⁶⁾ om verden, som er centreret omkring et 'plot'. Denne 'illusion' forlener verden med en skjult logik, som gør individers handlinger i relation til 'plottet' meningsfulde. Individets identitet opstår derfor som en konsekvens af plottets struktur, og de handlinger plottet udlægger som mulige - på samme måde som karakterer i et teaterstykke opstår på scenen, som en konsekvens af de handlinger skuespillerne udfører i relation til stykkets 'plot' (Hastrup 2002:15).

I Hastrups udlægning er rammerne for identitetsskabelse og handling således individets egen forståelse af at deltage i et 'plot', der definerer individets rolle og dermed handlingsrum og identitet (Hastrup 2002:13). Menneskers identitet kommer således ikke "før" handling, men opstår igennem handling i relation til den fælles 'illusion' om verden. I sin definition af handling inkluderer Hastrup tale, idet hun mener at tale er "en aktiv forholden sig til verden, ikke bare en passiv afspejling af den" (Hastrup 2002:8). Den talende tager stilling til det der tales om, og positionerer sig dermed i det rum, samtalen udspiller sig i. Med denne tilgang kan jeg betragte familielægernes udsagn om deres egen og andre russiske lægers medicinske praksis som tale-handlinger, hvorigennem de "aktivt positionerer sig i forskellige rum, og dermed trækker konturer af deres forestilling om verden op" (op.cit.). I det følgende betragter jeg derfor under ét familielægernes tale og handlinger i den kliniske interaktion og i samtalen med mig, som identitetsskabende handlinger der relaterer sig til familielægernes forståelse af at have en bestemt rolle i et 'plot' som gør disse handlinger meningsfulde.

Hastrups tilgang inddrager således narrativ teori, idet hun lægger vægt på, at mennesker ser sig selv som del af en fremadskridende historie med et 'plot', der giver historien form og definerer aktørernes rolle i historien. I en analyse af narrativers betydning for identitetsskabelse definerer Elinor Ochs og Lisa Capps (1996) narrativer som en universel genre, mennesker bruger til at kommunikere personlige oplevelser (Ochs & Capps, 1996:19). Forfatterne påpeger, at fortælleren i konstruktionen af narrativet ordner sine erfaringer i relation til moralske værdier, og samtidig placerer sig selv og andre sociale aktører i fortid, nutid og fremtid (ibid.:22). Ochs og Capps påpeger i lighed med Hastrup, at denne ordning af erfaringer i forhold til moralske værdier sker i form af konstruktionen af et 'plot', som bærer fortællingens handling og udlægger en teori om årsager til bestemte hændelser (ibid.:27). Dette rækker helt tilbage til Paul Ricoeur, der i sin filosofiske udredning af narrativer og temporalitet anfører, at plottet er det der skaber en historie ud af en serie af hændelser (Ricouer 1980:167). Plottet binder enkeltstående hændelser sammen i historiens konklusion og gør dermed disse hændelser forståelige og meningsfulde (ibid.:170). Skabelsen af et 'plot' er med andre ord centralt i aktørers artikulering af social erfaring.

For at belyse hvordan familielægernes handlinger definerer bestemte 'plots', tager jeg udgangspunkt i Cheryl Mattinglys (2000) analyse af narrativer i ergoterapeutisk behandling, hvor hun argumenterer for, at narrativer ikke udelukkende skabes i verbale fortællinger. Hun mener, at historier kan skabes i og gennem handling selv om kun få ord nogensinde siges, i det hun kalder "narrative øjeblikke". Disse øjeblikke opstår i behandlingen når aktører søger efter et drama, og sammen skaber en historie, der ikke er kulturelt fastlagt, men improviseres i øjeblikket og er kropsligt indlejret og erfaret (Mattingly 2000:198). Handlinger er således på samme tid struktureret ud fra og strukturerende for narrativer, og denne strukturering finder sted i skabelsen af et 'plot'.

Horisonter for handling

Hastrup argumenterer for at 'plots' skabes i social interaktion. Hun pointerer samtidig, at det er et almenmenneskeligt vilkår at handle i forhold til flere 'plots' samtidig - det hun betegner som at være "udspændt mellem flere horisonter" (Hastrup 2002:15). Hastrup argumenterer i sin analyse af Shakespeare-skuespil for, at skuespillerne handler i forhold til to forskellige horisonter, når de agerer på scenen. Den ene relaterer sig til professionel kunnen, altså praktisk viden, ræsonneren og intention omkring eksempelvis virkemidler på en scene, og den anden relaterer sig til den lidenskab, intuition og delvis uerkendte motivation der driver teaterkarakterens handlinger. Disse horisonter betinger hver deres udgave af selvet og Hastrup mener derfor, at menneskelig væren generelt er betinget af en 'dobbeltagens' (Hastrup 2002:15).

Både i den kliniske interaktion og i samtalen med mig, viser familielægernes handlinger spændingsfeltet mellem horisonter for det intuitive og det praktiske. Natashas handlinger synes at være motiveret ud fra et intuitivt ønske om at hjælpe en lidende patient, men er samtidig motiveret udfra en praktisk og teoretisk (medicinsk) viden om, hvad der er muligt i situationen. Denne viden omfatter forhold som patientens fysiske problemer, afstanden til specialklinikken, prisen på medicin, patientens økonomiske situation, og prognosen for cancerbehandling, men også hvad der er socialt acceptabelt, og altså hvilken rolle patienterne (og hun selv) forventer, at hun udfylder som læge. Her lader der til at være en forventning om, at lægen fjerner patientens symptomer uden nødvendigvis at forklare, og uden noget krav om videnskabelighed og dokumenteret effekt. På samme måde er familielægernes fortællinger om familiemedicinens effektivitet og hensyntagen til individers universelle rettigheder, motiveret ud fra både en praktisk viden og intuitive ønsker: Om at behandle "korrekt", fremme deres karriere ved at imponere den udenlandske forsker og/eller deres overordnede, som har prakket dem denne forsker på⁽²⁷⁾. I samtalen med mig og med andre familielæger er en klar tilslutning til familiemedicinens principper og udtryk for et dybt engagement i deres arbejde derfor meningsfuldt for familielægerne.

I begge rum er familielægernes handlinger betinget af en 'dobbeltagens' som er rettet mod at hjælpe patienterne og være en god familielæge. Familielægerne forholder sig således til flere horisonter, der betinger forskellige identiteter eller "udgaver" af selvet. Hastrup påpeger, at identitetsskabelsen finder sted i fusionen af disse udgaver af selvet, idet den historie aktøren gennem sine handlinger bliver en del af, ændrer aktørens oprindelige intention og motivation for at handle (Hastrup 2002:17). Men horisonterne for at hjælpe patienterne og være en god læge, er forskellige i behandlingen og i samtalen med mig. Dette peger på, at forskellige sociale relationer definerer forskellige handlingsrum for en rolle som familielæge. Familielægernes handlinger kan derfor med Hastrups tilgang ses som en tilblivelsesproces der finder sted i sociale relationer, og skaber bestemte 'plots' der definerer forskellige rum for handling.

Ud fra dette narrative begrebsapparat kan jeg anskue familielægernes handlinger i den kliniske interaktion og i samtalen med mig - i bestemte dramatiske øjeblikke - som en skabelse af forskellige narrativer om behandling, hvis 'plot' føjer mening til de hændelser der udspiller sig eller fortælles i det sociale rum. For at kunne sige noget om, hvad disse 'plots' handler om, må man se på, hvordan de kommer til syne i de "praktiserede fællesskaber" som behandlingen og samtalen udgør.

2.2 Medicinsk behandling - et socialt spil?

For at kunne undersøge, hvordan familielægerne skaber bestemte 'plots' i social praksis, må man se på, hvilke forhold der er strukturerende for social interaktion i det hele taget i det medicinske felt i en russisk kontekst. Til dette finder jeg Pierre Bourdieus tanker om kapitaler og 'illusio' i sociale relationer meget anvendelige.

Bourdieu (2000) argumenterer i sin analyse af social praksis for, at aktørers handlinger i det han kalder 'sociale spil', hænger sammen med deres 'habitus', som han definerer som "de praktiske forventninger aktøren har til det umiddelbart forestående" (Bourdieu 2000:210, min oversættelse). Aktørers habitus skabes gennem deres erfaringer indenfor et felt, og former deres opfattelse af det sociale spils 'objektive muligheder'⁽²⁸⁾, og bestemmer dermed aktørernes interesse i og handlinger i dette spil. Hvis aktørerne opfatter spillets muligheder som mål der ligger langt ude i fremtiden, vil deres handlinger for at nå disse mål være bevidste og reflekterede. Hvis aktørerne derimod ser spillets muligheder som noget der er umiddelbart forestående, opfattes disse muligheder i realiteten som allerede eksisterende i nuet (også selv om de ikke er realiseret endnu). Aktøren handler så ud fra en "prærefleksiv fornemmelse for det umiddelbart forestående", (Bourdieu 2000:207, min oversættelse), som Bourdieu kalder for 'illusio', for at realisere disse umiddelbart forestående muligheder. 'Illusio' er således ikke det samme som interesse, men er udgangspunktet for aktørers interesse og investering i spillet, og der er derfor et vist sammenfald imellem 'illusio' og interesse.

Kirsten Hastrup påpeger i sin udredning af 'plots' som konstituerende for handling, at en fælles forestilling eller 'illusion' om verden, er en nødvendighed for at aktører kan handle hensigtsmæssigt. Med udgangspunkt i netop Bordieus tanker om interesser i social interaktion, fremhæver Hastrup at "illusionen giver ethvert menneskeligt samspil en skjult logik, der er indlejret i den interesse der knytter sig til det" (Hastrup 2002:12). Forestillingen om det 'plot', familielægerne mener at deltage i, er det der gør handlinger meningsfulde, og spillet værd at investere i. 'Illusionen' er således med til at definere spillets regler og de forskellige aktørers 'illusio'.

Ud fra Bourdieus teori kan man se familielægernes handlinger i henhold til forskellige 'plots' som en investering i sociale 'spil' ud fra konkrete interesser. Ved at undersøge, hvilke interesser familielægerne forfølger i forskellige sociale rum og hvordan disse forhandles, kan man derfor afdække, hvilke 'plots' der skabes i og er strukturerende for disse rum.

Spillets illusio

Familielægernes handlinger i de respektive sociale 'spil', som behandlingssituationen og interviewsituationen udgør, er afledt af deres 'prærefleksive fornemmelse' for spillets muligheder - deres 'illusio'. I dette afsnit ser jeg på, hvilke "spilleregler" familielægerne og deres patienter forholder sig til, for at afdække hvilke forventninger de har til de 'objektive muligheder' der kan være på spil i forskellige sociale sammenhænge. Jeg ser derfor også på de politiske og socioøkonomiske rammer for familielægernes liv og arbejde, som har indflydelse på hvilke former for kapital - social, symbolsk og materiel - der er udgangspunkt for aktørernes 'illusio' i det familiemedicinske 'felt'.

I ovenstående eksempel med Natasha er der konsensus omkring "spillets regler"; patienten udviser taknemmelighed efter hendes "indgreb", og Natasha kommer ikke med nogle negative bemærkninger til patientens adfærd efter konsultationen - hvilket jeg ellers oplevede flere gange når patienterne ikke gav udtryk for taknemmelighed, eller stillede kritiske spørgsmål til familielægernes medicinske handlinger eller til diagnosen. Begge parter har tilsyneladende en konkret interesse i at handle som de gør - på trods af, at spillet ikke fører dem nærmere de mål, som familielægerne i interviewsituationen selv opstiller som 'horisonterne' for handling: Patienten bliver ikke helbredt for sin sygdom, og får ikke medindsigt i og medansvar for behandlingen og sit eget helbred. Familielægen kommer ikke nærmere målet om at oplyse og inddrage patienten i en økonomisk og behandlingsmæssig effektiv behandling, der fører til bedre sundhed på længere sigt. Det 'spil' behandlingen udgør, må derfor være defineret af andre interesser end at nå disse fremtidige mål.

Familielægerne fremhæver ofte manglen på tilstrækkelig økonomisk og social anerkendelse som et problematisk aspekt ved deres arbejde. Set i forhold til de reelle leveomkostninger i det russiske samfund, er særligt de statslige månedslønninger ret lave, hvilket hænger sammen med, at de ikke er blevet justeret i takt med den inflation der har hærget den russiske økonomi siden Sovjetunionens opløsning. De statsligt ansatte familielæger tjener omkring 2600 rubler (ca. 850 kr.) om måneden, mens de privatansatte familielæger får mellem 200 og 600 dollars (1700-5000 kr.)⁽²⁹⁾. Lydia, der arbejder som familielæge på en statslig familiemedicinsk klinik, beskriver det problematiske i den lave løn således:

"Når en læge får omkring 2600 rubler om måneden, så er det en stor fristelse at forlade medicin i det hele taget. En gammel dame som gør rent i et supermarked tjener mere om måneden end en uddannet familielæge. [..] Når man får så få penge, så har man ikke særlig stor interesse i sit arbejde. Mange læger arbejder bare, de finder det kedeligt og trist at arbejde, de er deprimerede og stressede, og patienterne lider under det. Jeg er gift og min mand forsørger mig, men hvis jeg ikke havde ham ville jeg være nødt til at have mere end et job. Mit arbejde er mere en hobby for mig. Men det betyder ikke, at jeg synes det skal være sådan. Jeg ville gerne have en større belønning for min indsats her…" (Lydia, interview d.23/10-2001 (IM))

Lydia har ikke behov for at have mere end ét job, men hun betragter den lave løn som en utilstrækkelig anerkendelse af sin arbejdsindsats og påpeger, at dette er med til at gøre arbejdet "kedeligt og trist". Samtidig finder familielægerne det også svært ikke at få anerkendelse for deres arbejde i forhold til både patienter og medicinske kolleger, som ofte tror at familielægernes uddannelse og arbejde svarer til terapeuters arbejde⁽³⁰⁾. Leonid udtrykker det således:

"Det er meget svært at tale med andre specialister om mit arbejde. De synes ikke at det er rigtig medicin… Og min kone skammer sig over at fortælle sine venner, at jeg er familielæge". (Leonid, interview d.13/09-2001 (VHP))

Følelsen af ikke at blive anerkendt som kompetent læge, som Leonid beskriver her, går igen i flere af familielægernes udsagn, og kom også til udtryk i deres diskussioner med patienterne Eksempelvis overværede jeg en konsultationssituation, hvor en mandlig patient i en meget aggressiv tone bad Natasha om at gøre rede for "hvad man overhovedet kan når man er familielæge". På trods af, at alle familielægerne er vant til at blive stillet den slags spørgsmål af patienter der ikke tidligere har stiftet bekendtskab med familiemedicin, blev Natasha vred over denne manglende anerkendelse af sin kompetence, som ikke blev mindre fornærmende af at patienten selv var læge (kirurg). Hun forklarede ham i en hård tone, at familielæger har en bred uddannelse, hvorefter hun viste ham sine uddannelsesdiplomer. Derefter undersøgte hun ham meget hurtigt og overfladisk, og da hun midt i det hele blev kaldt ud for at tage imod en telefonsamtale, var hun væk i næsten et kvarter. Da hun kom tilbage, målte hun patientens blodtryk uden at tale med ham, og sendte ham derefter hjem med en meget kort besked om at komme igen, hvis hans feber ikke forsvandt efter nogle dage.

Anerkendelse og omsorg

I sin analyse af et WHO-projekt for kvinders helbred i Skt. Petersborg argumenterer Michele Rivkin-Fish (2002) for, at russiske statsansatte i sundhedssektoren "bruger den kliniske kontekst som rum for at udtrykke social dominans og erfare social magt" (Rivkin-Fish 2000:95, min oversættelse). Ifølge Rivkin-Fish hænger dette sammen med, at det russiske sundhedspersonale generelt har meget lidt symbolsk og materiel magt i det russiske samfund (op.cit.). Dette skyldes både historiske⁽³¹⁾ og eksisterende sociale, politiske og økonomiske forhold. Ifølge Rivkin-Fish er arbejdsbetingelserne for russisk sundhedspersonale ikke blevet ændret væsentligt i løbet af de sidste ti år, blandt andet fordi de sociale og økonomiske problemer i forbindelse med overgangen til demokrati har medført, at det nuværende russiske sundhedsvæsen har endnu færre ressourcer til rådighed end i Sovjettiden (Morvant i Rivkin-Fish 2000:93).

På baggrund af Rivkin-Fish's analyse kan man se familielægernes arbejde som indlejret i et felt, hvor anerkendelse af symbolsk autoritet udgør en betydningsfuld social kapital. Med Bourdieus begreber kan den kliniske interaktion derfor anskueliggøres som et socialt 'spil', hvor familielæger og patienter indgår i en forhandling af forskellige former for kapital. Denne forhandling giver anledning til konflikter imellem spillets aktører, når der ikke er konsensus om hvad det er for et spil der spilles, og hvilke kapitaler der kan udveksles i relationen mellem familielæge og patient⁽³²⁾.

Konflikten mellem Natasha og hendes patient kan ses som et udtryk for, at der ikke er konsensus om 'spillets regler'. Patientens 'illusio' er at opnå behandling, hvilket forudsætter at familielægen anerkender patientens position som syg person. Denne anerkendelse kan give adgang til andre ting - medicin, lindring af lidelse, sygeerklæring - men i eksemplet med Natasha er patienten er ikke overbevist om, at familielægen er en "rigtig" læge der har kompetence til at give ham det, han ønsker. Natashas 'illusio' i spillet er at opnå patientens anerkendelse af hendes symbolske status som faglig ekspert. Ved at stille spørgsmålstegn ved Natashas kompetence, anerkender patienten ikke Natashas status, og hendes interesse i spillet falder væk. Det er tydeligt, at Natasha ikke giver patientens problem særlig meget af sin tid og professionelle opmærksomhed, og hun udviser slet ikke samme grad af omsorg for patientens velbefindende som i hjemmekonsultationen hos den ældre dame. Patienten får faktisk hverken en diagnose eller medicin med fra denne konsultation. Natasha handler således ikke i henhold til horisonten om at hjælpe patienten, og dermed falder patientens interesse i spillet væk. Spillets 'illusio' er således en gensidig anerkendelse, der bekræfter aktørernes identitet som henholdsvis familielæge og patient. Men denne anerkendelse kan kun opnås hvis begge parter overholdet spillets regler, og dermed opretholder den 'illusion' som den kliniske interaktionen bygger på⁽³³⁾ - at familielægen har en faglig kompetence der sætter ham eller hende i stand til at behandle og helbrede sygdom.

Personlige relationer

Familielægernes manglende oplysning om behandlingen, og Natashas dominerende attitude i ovenstående eksempel, kan isoleret set ses som en udøvelse af symbolsk magt der bekræfter antagelsen om, at anerkendelse af symbolsk autoritet og faglig kompetence er familielægernes 'illusio' i behandlingen. Imidlertid er det vigtigt at holde sig for øje, at anerkendelse ikke er den eneste form for social kapital, der udveksles i den kliniske interaktion.

Hvis man ser på de foregående eksempler, hvor Natasha og Fyodor tilbageholder information om diagnose og medicin fra patienterne, virker det ikke umiddelbart som om det 'spil' de indgår i, udelukkende handler om at tilegne sig symbolsk magt over patienten - i hvert fald ikke en magt der er forbundet med undertrykkelse og dominans. De virker snarere meget omsorgsfulde og beskyttende overfor deres patienter, og har tydeligvis en opfattelse af, at deres patienter må skånes for belastende bekymringer. De gjorde mig også flere gange opmærksom på deres meget nære forhold til deres patienter. Eksempelvis fik Natasha et glas hjemmesyltede agurker og en stor pakke fyldte chokolader af en ældre kvindelig patient dagen inden hun skulle gå på sommerferie. Da kvinden efter mange kindkys og ønsker om en god ferie var gået, forklarede Natasha mig med stolthed i stemmen at hun havde været hendes patient meget længe, og at de havde "et meget nært forhold" (VHP). Også Fyodor modtog en gave fra en patient - en stor flaske udenlandsk cognac - som han blev meget glad for. Han svarede benægtende på mit spørgsmål om, hvorvidt det var en form for bestikkelse, og forklarede at patienten bare havde givet ham en gave, "fordi han var meget tilfreds med behandlingen, og han har været min patient i flere år", og tilføjede med et meget stort smil at "det er en meget dyr og fin flaske cognac!" (VHP). I betragtning af, at Fyodor er ansat på en privat klinik og derfor har en relativt god løn, var denne gave ikke overvældende stor, og jeg undrede mig en smule over hans nærmest barnlige begejstring - han var rundt på hele klinikken og vise sin gave til sine kollegaer, og hele dagen var han i et nærmest overstadigt humør.

Både for Natashas og for Fyodors vedkommende var gavernes økonomiske værdi for lille til, at man udelukkende kan se deres betydning i materielle termer. I sin analyse af korruption i det russiske sundhedsvæsen påpeger Michele Rivkin-Fish (2000), at det er vigtigt at skelne mellem forskellige former for udveksling i medicinsk behandling, fordi disse har forskellig moralsk betydning for læger og patienter. Rivkin-Fish fremhæver, at russiske patienter ofte giver gaver som mad og spiritus til deres læge, og at dette ikke opfattes som bestikkelse af hverken læger eller patienter. Ifølge Rivkin-Fish forbindes staten af både læger og patienter med uretfærdighed og amoralskhed. Patienternes anerkendelse af lægens autoritet skal derfor ikke kun være forbundet med hans statslige ansættelse, men snarere tilskrives en karismatisk opfattelse af lægens helbredelsesevner, i kraft af hans individuelle viden og personlige evner (Rivkin-Fish 2002:25). Ved at give en personlig gave anerkender patienten lægens autoritet som legitim og nødvendig for helbredelsen, til forskel fra den "illegitime" autoritet som anonyme bureaukrater i systemet besidder (Rivkin-Fish 2002:13). Det er samtidig en måde, hvorpå patienten kan etablere en personlig relation til sin læge og dermed håbe på at opnå en mere personlig, engageret og mindre forhastet behandling (Rivkin-Fish 2002:7). Den anerkendelse familielægerne får når en patient giver dem en gave, er således ikke kun en anerkendelse af familielægens symbolske autoritet overfor patienten. Gavernes betydning er først og fremmest social, idet de udtrykker giverens anerkendelse og taknemmelighed⁽³⁴⁾, samtidig med at de gør relationen mellem familielæge og patient mere personlig og derved "skaber tillid mellem giver og modtager" (Rivkin-Fish 2002:25, min oversættelse).

Ud fra Rivkin-Fish's analyse kan Natashas omsorgsfulde handlinger og Fyodors ønske om at hjælpe patienten (og patienternes gaver og udtryk for taknemmelighed), lade til at være orienteret mod at etablere en tillidsfuld relation, hvor der kan udveksles værdifulde kapitaler mellem familielægen og patienten. Nogle af familielægerne gav eksempelvis udtryk for, at det er vigtigt at en læge kan "stille sine patienter tilfreds", hvilket de begrundede med, at disse patienter måske i fremtiden ville vælge at gå uden om det officielle system, og i stedet betale dem direkte og således blive "privatpatienter"⁽³⁵⁾.

I ovenstående eksempel, hvor Natasha undlader at fortælle patienten om injektionen og sin mistanke om metastaser, giver Natasha patienten anerkendelse og den hjælp der er mulig i situationen. Ved at give en smertestillende injektion, der har en umiddelbar virkning, lever hun op til forventningen om at lindre patientens lidelse. Samtidig giver hun patienten omsorg i form af behagelig, fysisk berøring, og konkrete handlemuligheder for selv at lindre smerten (viser hvordan patienten selv kan massere smerteområdet). Ved ikke at fortælle patienten om den alvorlige diagnose, der kan være årsagen til hendes smerter, undgår hun at belaste hende med bekymringer, som hverken hun eller andre læger i givet fald ville kunne gøre ret meget ved. Samtidig skaber hendes handlinger et håb hos patienten om en fremtid uden lidelse. Patienten og hendes søster udviser begge stor taknemmelighed, og anerkender dermed Natashas indsats og ekspertstatus. Natashas handlinger etablerer således en tillidsfuld relation til patienten og hendes søster der ikke bare kan være udgangspunkt for en udeveksling af materielle goder, men af også en legitim form for anerkendelse af familielægens autoritet som behandler.

Personlige relationer er således i sig selv en form for social kapital der indgår i det sociale 'spil' i den kliniske interaktion. Familielægernes og patienternes 'illusio' i dette spil, er deres viden om og interesse i at opnå de forskellige former for social og materiel kapital, som de opfatter som spillets 'objektive muligheder'. Dette omfatter ikke bare kapitaler der kan veksles til andre former for kapital, men også en anerkendelse og bekræftelse af deres respektive roller i det 'plot' der definerer behandlingen - som "rigtige" læger med en faglig kompetence, og som "rigtige" patienter der er syge og lider. 'Spillet' i den kliniske interaktion kan derfor ses som defineret af et 'plot', der handler om at skabe tillid i personlige relationer, hvori der kan ske en udveksling af forskellige former for social og materiel kapital.

2.3 Andre relationer, andre spil…

Sammenhængen mellem familielægernes handlinger og det sociale 'spil' disse handlinger definerer i forskellige sociale relationer, blev tydelig for mig efterhånden som jeg flere gange selv oplevede at blive inddraget i dette 'spil'. Et eksempel på dette var en episode som fandt sted efter at jeg havde interviewet en ung familielæge, Boris, der arbejder på en statslig familiemedicinsk klinik. I interviewet forklarer han mig at en god læge skal være ærlig. Han tilføjer dog at det "nogle gange er bedst at lyve, hvis patienten kan få nytte ud af det…". Jeg beder ham forklare hvordan patienten kan få nytte af dette, hvortil han svarer:

"Man skal selvfølgelig kende loven omkring det, og vide hvor man må snyde og hvor man ikke må snyde patienten, skjule information, fordi nogle gange skal en læge formidle informationen til patienten og må ikke lyve. Så man skal kende lovene... Men hvad angår kommunikationen imellem lægerne - her er det mere udbredt at man ikke siger alt til sine kolleger, hvis man synes at det er bedst at snyde dem, så kan man gøre det nogle gange… men det er meget individuelt. [..] Det kan skade mere hvis du er ærlig, skade forholdet til dine kolleger. Men altså i forhold til patienten, der er det mere begrænsede områder hvor man bruger dette princip. Her skal man først og fremmest være ærlig." (Boris, interview d. 18/10-2001 (IM))

Boris svarer ikke direkte på spørgsmålet om hvordan det kan være nyttigt for patienten at lægen lyver, men det fremgår tydeligt at det kan være nyttigt for lægen, fordi han ved at skjule bestemte informationer kan bevare en god relation til sine kollegaer. Da interviewet er slut, spørger jeg Boris om han har noget at tilføje. Han kigger usikkert på min minidisc, og spørger om jeg også vil optage det. Jeg slukker for minidiscen, og han forklarer derefter, at han er blevet lovet en stilling som rådgivende læge på et privat forsikringsselskab. Dette ønsker han ikke at ledelsen på denne klinik finder ud af. Han forklarer, at dette skyldes at klinikkens ledelse har et dårligt forhold til forsikringsselskabets ledelse. Han er derfor bange for at det kan få "negative konsekvenser" for hans Ph.d.-afhandling, hvis ledelsen finder ud af at han vil begynde at arbejde på forsikringsselskabet.

"Det kan skade mere hvis man er ærlig…"

Set i lyset af Boris' opfattelse af, at det kan "skade forholdet til dine kollegaer" hvis man er ærlig, lader det til at hans frygt for "negative konsekvenser" ikke så meget er relateret til hans Ph.d.-afhandling. Han har snarere en interesse i at bevare en godt forhold til klinikkens ledelse, som kunne opfatte det som et udtryk for illoyalitet at han har forbindelser til dette forsikringsselskab. Hans relation til ledelsen lader således til at have karakter af en personlig forbindelse, der er værdifuld fordi den er defineret ved gensidig tillid mellem parterne, og et loyalitetsbrud ville ødelægge denne tillid.

Betydningen af uofficielle, personlige relationer i post-socialistiske samfund er beskrevet af flere antropologer, som knytter dette sammen med borgernes oplevelse af social usikkerhed (se f.eks. Hann et.al 2002, Rivkin-Fish 2002, Lampland 2002, Bruno 1998). I en analyse af ledere af kooperative landbrug i det postsocialistiske Ungarn, bruger Martha Lampland (2002) således Bourdieus kapital-begreb til at anskueliggøre, at personlige relationer er social og kulturel kapital, der af disse landbrugsledere kan bruges til at beholde eller opnå en magtfuld position i samfundet (Lampland 2002:50). Lampland fremhæver desuden, at det centrale karakteristika ved disse relationer er tillid, og at den indbyrdes afhængighed i disse relationer mindsker usikkerheden ved den nye markedsøkonomi (Lampland 2002:48). Martha Bruno (1998) påpeger ligeledes i sin analyse af internationale hjælpeorganisationer i Rusland, at netværker og personlige forbindelser stadig er vigtige "overlevelsesstrategier" i det russiske samfund (Bruno 1998:184). Bruno fremhæver, at dette hænger sammen at information i Sovjetperioden blev opfattet som politisk destabiliserende. Den socialistiske ledelse forsøgte derfor at forhindre at information kunne flyde frit i samfundet. Dette skabte et "insider-system", hvor information udgjorde en værdifuld ressource, der kunne indgå i udvekslinger mellem folk (op.cit.). Information skulle i dette system holdes hemmeligt, og kunne kun erhverves under stor risiko gennem personlige relationer til venner og bekendte. Information kunne derfor føre til stor personlig magt, men kunne også skade både "ejeren" og modtageren af information (Bruno 1998:183). Bruno argumenterer for, at dette "insider-system" stadig gør sig gældende i det russiske samfund, hvilket betyder at offentlig, lettilgængelig information ikke har nogen værdi, da det ikke kan udveksles til gengæld for andre ressourcer i en personlig relation.

Boris' modvilje mod at "være ærlig" overfor sine overordnede, som han giver udtryk for i ovenstående interviewsituation, er således ikke bare et spørgsmål om at handle i overensstemmelse med en bestemt personlig overbevisning. Ved at gøre mig ekstra opmærksom på den risiko han tager ved at fortælle om sin ansættelse i forsikringsselskabet, og bede mig om at slukke båndoptageren, ophøjer han denne information til noget særligt i forhold til alle de andre informationer om sit arbejde, som han uden videre har givet mig i løbet af interviewet⁽³⁶⁾.

At udveksle information om arbejdsforhold, er således også et spørgsmål om at tilkendegive loyalitetsforhold og socialt tilhørsforhold. Sociale tilhørsforhold indebærer en følelse af at være socialt forbundet med andre mennesker, som ikke alene handler om tillid, men også placerer forpligtelser, rettigheder, ansvar osv. på medlemmerne af det sociale fællesskab. For Boris indebærer udvekslingen af denne information derfor i lige så høj grad pragmatiske overvejelser om, hvilke sociale relationer han anser for at være vigtige, og som han ønsker at bevare. Ved ikke at videregive denne information med sine overordnede, kan han bevare den tillidsfulde relation til disse mennesker som kan give adgang til udveksling af mange andre former for kapital, f.eks. anbefalinger til andre arbejdsgivere i fremtiden. På samme måde kan hans udveksling af denne potentielt farlige information med mig i interviewsituationen, bruges til at etablere en tillidsfuld relation til mig. Til gengæld for den tillid han derved viser mig, får han min anerkendelse af, hvor aktiv og kompetent han er til at manøvrere i et felt der er fyldt med besværligheder som hensyntagen til ledelsens konflikter med andre institutioner⁽³⁷⁾. Imidlertid er det vigtigt at huske på, at Boris' handlinger ikke nødvendigvis er resultat af nøgtern kalkulering. For ham er etableringen af en personlig relation baseret på tillid forbundet med moralsk værdi, fordi han derved omgås officielle informationskanaler, der er associeret med det "illegitime" statsapparat.

God læge eller god ven?

I ovenstående eksempel handler spillet for Boris således om at etablere en tillidsfuld relation til mig gennem udvekslingen af "farlig" information, hvorved Boris kan opnå en umiddelbar anerkendelse af sine handlinger og af sig selv som en kompetent aktør i den felt han bevæger sig i. På samme måde oplevede jeg også at blive inddraget som aktør i 'spillet' i følgende episode:

Jeg sidder på lægernes kontor på den private klinik hvor Fyodor arbejder. Da han pludselig bliver kaldt ned i klinikken til en ny patient, beder jeg ham om at spørge patienten om jeg må være tilstede under konsultationen. Han afviser det først med den begrundelse at patienten sikkert vil sige nej, fordi konsultationen er "en meget intim situation", men går til sidst med til at spørge, hvorefter han går ned til patienten. Efter et stykke tid kommer han tilbage og beder mig tage en kittel på og følge med. Glad over at få chancen for at se en familielæge i arbejde trækker jeg i den nærmeste lægekittel, og går med ham ned i konsultationsrummet.

En ældre finsk herre sidder på briksen kun iført underbukser. Jeg nikker og smiler til ham, men mit smil blegner noget, da Fyodor præsenterer mig for patienten som "en læge fra Danmark, der skal undersøge dig"! Jeg mærker panikken krybe ind over mig, og forsøger febrilsk at se alvorlig og "læge-agtig" ud, og skjule kitlens alt for lange ærmer bag ryggen, mens Fyodor peger på patientens hud og tunge og forklarer mig nogle spidsfindigheder ved hans hepatitis-symptomer. Da Fyodor er færdig med sin gennemgang af patientens symptomer, gelejder han mig udenfor og går selv ind til patienten igen. Det er tydeligvis ikke meningen at jeg skal være tilstede under resten af konsultationen, så jeg går op på lægekontoret igen, noget ubehageligt tilpas over den underlige situation.

Da Fyodor kommer tilbage på kontoret, prøver jeg at forklare ham, at jeg ikke vil have at han siger til patienterne at jeg er læge, fordi jeg finder det etisk forkert at forske på folk uden at de er klar over det. Fyodor reagerer med forundring over at jeg finder det så problematisk, og bliver tydeligvis lidt fornærmet over, at jeg sådan afviser hans "hjælp" til mit projekt. Han svarer i et lidt hårdt toneleje, at det er nødvendigt at lade patienterne tro at jeg er læge, for ellers vil de aldrig tillade at jeg er tilstede under konsultationen, hvorefter han brat afslutter diskussionen ved at sætte sig til at arbejde ved computeren. (Feltnoter, d. 29/5-2001)

I denne situation opfatter Fyodor det tilsyneladende som fuldstændig acceptabelt og moralsk forsvarligt at lyve overfor patienten, fordi han derved kan hjælpe mig til at komme til at se en russisk læge arbejde med en patient. I denne sammenhæng er det derfor ikke relevant for ham, at patienten ikke oplyses om "hvad der sker med ham", som han ellers selv fremhæver som patientens "indlysende ret" i adskillige samtaler med mig både før og efter denne episode. Det primære mål med hans handlinger er således at hjælpe mig med mit projekt, hvilket tilsyneladende legitimerer en handlemåde som han i andre situationer opfatter som forkert. I endnu højere grad end i eksemplet med Boris, kan Fyodors handlinger ses som en måde at skabe en personlig, tillidsfuld relation til mig gennem udvekslingen af "fortrolig" information: Fyodor løber i denne situation en ikke ubetydelig personlig risiko. Patienten kunne nemt have opdaget, at jeg ikke er læge og have klaget til ledelsen, hvilket kunne have haft alvorlige personlige konsekvenser for Fyodor. Den information, han mener at give mig adgang til - om hvordan behandlingen foregår i praksis - gør han værdifuld ved at lade som om at jeg er læge, og dermed omgærde den med hemmeligholdelse, jf. Bruno. Fyodormå i denne situation vælge, hvilket mål hans handlinger skal sigte imod, og han prioriterer etableringen af en personlig og tillidsfuld relation til mig højere end at opnå ligeværdighed eller tillid i relationen til patienten.

Her er det nødvendigt at gøre opmærksom på, at jeg fra starten af mit feltarbejde havde et mere venskabeligt forhold til Fyodor end til de andre familielæger. Vi tilbragte ofte tid sammen også uden for den medicinske setting, og diskuterede mange andre ting end medicin. I ovenstående situation overskygges behandlingsrelationen mellem ham og patienten af vores venskabelige relation, og de forpligtelser og forventninger Fyodor har til denne type relation. Ved at afvise hans hjælp, underkender jeg hans forsøg på at markere en personlig relation til mig ved at bryde regler og give mig information som er forbundet med stor personlig risiko. Min afvisning af hans "hjælp" gør hans handlinger umoralske, og han reagerer med vrede og fornærmelse. Fyodors opfattelse af, hvilke handlinger der er meningsfulde og moralsk forsvarlige i en given situation, lader således til at være betinget af den sociale relation han ønsker at skabe eller vedligeholde - i denne situation en venskabelig relation til mig.

Den ovenstående situation kan ses som en forhandling af plots, hvor Fyodor søger at handle i relation til plottet om at skabe personlige relationer baseret på tillid, mens jeg forholder mig til plottet om at behandling skal være ligeværdig, som også er gældende i det samfund mine erfaringer er formet i. På trods af mine protester forsøger Fyodor at holde fast i, at det er plottet om at skabe personlige relationer, der definerer denne situation. I forhold til dette plot ser Fyodor ikke bare sig selv som en aktør der handler meningsfuldt og moralsk korrekt, men som historiens helt der heroisk udsætter sig selv for fare for at hjælpe en ven.

Cheryl Mattingly (1998) påpeger i sin analyse af ergoterapeuters narrativer omkring behandlingen, at "narrativer gør handlinger meningsfulde ved at forbinde dem til aktørens egne motiver og ønsker, men også ved at situere disse handlinger i et socialt domæne hvor andre aktører også handler" (Mattingly 1998:285, min oversættelse). Det 'plot' som skabes i behandlingssituationen, afgør ikke kun hvilke handlinger der er meningsfulde for familielægerne, men udstikker også retningslinier for hvordan andre aktører i feltet skal handle. Patienterne forventes af familielægerne at opføre sig på en bestemt måde, for at være "rigtige" patienter og for at kunne indgå i en "rigtig" relation til familielægen. Dette er samtidig en forudsætning for, at familielægen kan være en "rigtig" læge, og altså med andre ord for at patienten kan blive behandlet. Det behandlingsmæssige rum er med andre ord et domæne, hvor patienter og læger handler i forhold til hinanden, og gennem disse handlinger skaber mening ud fra en fælles forestilling om at behandling handler om at afhjælpe lidelse.

Det ovenstående eksempel fra min empiri viser, at de 'plots' familielægerne ser sig selv som deltagere i, imidlertid ikke kun udstikker retningslinier for patienterne, men også for min rolle og mine forpligtelser i relation til familielægerne - som forsker og som ven. Som Kirsten Hastrup (1992) påpeger, så er rollen som forsker ikke ensbetydende med at være en udenforstående tilskuer i felten. Tværtimod argumenterer hun for, at den objektivering der finder sted i felten når informanterne tildeler antropologen en bestemt status og position, er en forudsætning for at opnå viden om den kultur man studerer (Hastrup 1992:34). I det øjeblik familielægerne investerer deres tid og energi i samtaler og interviews med mig, bliver jeg draget ind som aktør i et socialt 'spil', og får dermed tildelt en rolle i relation til plottet, som familielægerne forventer at jeg udfylder. Som min analyse illustrerer, har den rolle jeg mod min vilje fik tildelt i ovenstående eksempler, været en kilde til indsigt i den felt, jeg ønskede at opnå fortrolighed med.

2.4 At blive en god læge

I dette kapitel argumenterer jeg for, at familielægernes (tale)handlinger i forskellige sammenhænge kan ses som skabelsen af narrativer, der handler om medicinsk behandling. Disse narrativer er forankret i forskellige sociale relationer, hvor bestemte 'plots' definerer interesser og bestemte roller for familielægerne, og for de andre aktører der indgår i disse relationer. Disse 'plots' definerer derfor også, hvilke handlingsrum der er mulige og relevante i det sociale 'spil', der er gældende i forskellige sociale relationer.

I familielægernes relationer til mig og til andre familielæger, skabes et 'plot' der handler om at opnå effektivitet og ligeværdighed, i hvilket familielægerne ser sig selv som kompetente aktører, der formår at kæmpe for at etablere en ny og bedre behandlingsform i fremtidens russiske samfund, og på samme tid manøvrere i et "minefelt" af sociale forpligtelser til de relationer der opleves som uundværlige i en russisk kontekst. I familielægernes relation til patienterne skabes et 'plot', der handler om at skabe tillid behandlingen. I forhold til dette plot, ser familielægerne sig selv som en slags "skytsengle", der trodser personlige farer for at hjælpe lidende patienter. Begge plots har en tidsdimension - "effektivitets-plottet" er en fremtidsvision, en utopi, om social forandring der skal føre til mere sundhed og bedre behandling. "Tillids-plottet" er mere jordnært og forholder sig til familielægernes (og patienternes) erfaring med det nødvendige for at opretholde livet i den nære fremtid, som for patienternes vedkommende også indebærer et håb om helbredelse eller lindring af fysisk og psykisk lidelse. Dette beskæftiger jeg mig mere indgående med i det følgende kapitel.

Samtidig definerer de to plots forskellige sociale 'spil' i de relationer, plottene udleves og skabes i. I familielægernes relationer til andre (familie)læger og overfor antropologen, er 'spillets' sociale kapital at opnå personlig prestige eller venskab i forhold til faglige kolleger og den udenlandske forsker. I den kliniske interaktion med patienterne, handler familielægerne ud fra en interesse i og viden om, at etableringen af en tillidsfuld relation udgør en værdifuld social kapital. Ikke bare som moralsk legitimering af den udveksling af symbolsk og materiel kapital der finder sted i den kliniske interaktion, men som en social kapital i sig selv, fordi det at have gode personlige forbindelser i en russisk kontekst er ensbetydende med at kunne skabe sig et godt liv. Men som Rivkin-Fish's analyse antyder, så er 'det gode liv' i Rusland imidlertid ikke kun defineret ved at give mulighed for tilegnelse af social og materiel kapital. Det gode liv er også "rigtigt" i moralsk forstand; personlige relationer er moralsk legitime, fordi de er væsensforskellige fra de formelle relationer mellem stat og borgere som i en russisk kontekst forbindes med amoralskhed og uretfærdighed. Skabelsen og vedligeholdelsen af personlige forbindelser er med andre ord ikke bare en pragmatisk nødvendighed i det russiske samfund, det er også moralsk korrekt og derfor det rigtige at gøre i situationen. Det nødvendige er det moralsk korrekte i enhver social sammenhæng. De 'plots', der giver narrativet om behandling form i forskellige sammenhænge, sætter således også familielægernes handlinger i relation til moralske retningslinier, hvilket jeg ser nærmere på i det følgende kapitel.

Som jeg argumenterer for ud fra Hastrups analyse, er identitet en konstant tilblivelsesproces, der er forankret i sociale relationer. Min analyse anskueliggør, at denne proces kan ses som en skabelse af narrativer gennem en definering af forskellige plots, der udlægger forskellige faglige identiteter for familielægerne. Natashas handlinger overfor den kvindelige patient med rygsmerter, kan ses som en kontinuerlig skabelse af en identitet som 'den gode læge', der uden tøven tager ansvar og griber ind overfor fysisk og psykisk lidelse. Gennem sine handlinger bliver Natasha således "den gode læge". På samme måde kan familielægernes fortællinger til mig om deres egen overholdelse af familiemedicinens principper ses som tale-handlinger, igennem hvilke de skaber et billede af sig selv som "den gode familielæge", der handler effektiv, engageret og informerer patienten, og dermed i relationen til mig bliver gode familielæger.

Familielægernes stræben efter faglig prestige, symbolsk autoritet og tillidsfulde relationer er derfor ikke kun udtryk for en kalkulerende optimering af social kapital, men er også en udlevelse af den rolle de mener at have i 'plottet', og som gør deres handlinger meningsfulde. Ved at handle i henhold til den logik der ligger indlejret i 'plottet' - at personlige relationer er moralsk legitime og i sig selv en værdifuld kapital, eller at information og overholdelse af videnskabelige standarder fører til bedre behandling - bliver familielægerne "rigtige" læger, både i deres egne og i patienternes øjne.

De to plots som jeg identificerer i mit materiale, er således indlejret i forskellige sociale relationer, hvor familielægerne gennem deres handlinger skaber forskellige sociale praksisser og udlever forskellige identiteter som familielæge. Som eksemplet, hvor Fyodor lyver for at hjælpe mig, viser, omfatter disse relationer i høj grad også relationen til mig. Familielægernes identitetsskabelse finder således også sted i deres interaktion med mig, og jeg er derfor som forsker en del af den felt jeg studerer.

Kapitel 3. Identitet i tid og rum

Som jeg argumenterer for i specialets andet kapitel, kan man se familielægernes handlinger i forskellige sociale sammenhænge som en skabelse og udlevelse af bestemte plots. De to plots jeg identificerer, effektivitets-plottet og tillids-plottet, giver imidlertid ikke mening alene, men indgår som de centrale omdrejningspunkter i større historier, der er orienteret mod at skabe og udøve god medicinsk behandling. De to plots udlægger imidlertid forskellige versioner af fortid og fremtid, og dermed også bestemte fortolkningsmuligheder for familielægernes forståelse af nutiden og deres egen placering i denne. Udgangspunktet for dette kapitel er med andre ord en antagelse af, at menneskers identitet er tæt forbundet med deres opfattelse af tid. I kapitlets første del ser jeg på, hvordan familielægernes skabelse af de to plots er relaterede til bredere kulturelle og sociale forestillinger om behandling, individ og samfund, der opstiller bestemte moralske retningslinier for handling. Dernæst undersøger jeg, hvordan familielægerne gennem deres skabelse af bestemte narrativer om behandling konstruerer forskellige tidsforståelser, og hvordan disse tidsforståelser indgår i en definering af bestemte handlingsrum.

3.1 Moral og identitet

Familielægernes interaktion med mig og med andre familielæger, er defineret af plottet om at skabe en mere "effektiv" og derfor bedre form for behandling end 'russisk medicin', og de ser deres egen medicinske praksis som mere effektiv end andre russiske lægers. Denne opfattelse indgår også som en integreret del af deres undervisning på IF. I "Praktisk Håndbog for Familielæger"⁽³⁸⁾ fremlægges således en 'evidensbaseret tilgang' som en grundlæggende retningslinie for familiemedicinsk praksis:

"De fleste familielæger kommer i dag til den forståelse, at evidensbaseret tilgang i medicinsk praksis er nødvendig. Ved evidensbaseret medicin forstås en praksis, hvor man kun bruger diagnosticerings-, behandlings-, forebyggelses- og rehabiliteringsmetoder, hvis effektivitet er blevet bekræftet i flere kontrollerbare (helst med brugen af placebo) kliniske undersøgelser [..]" (PHF 2001:609 (IM))

Ud fra denne forståelse kategoriserer familielægerne medicinske udøvere og - praksisser ud fra en "effektivitets-skala", som samtidig er knyttet til moralsk betydning, idet graden af effektivitet er afgørende for, hvorvidt en behandlingsform opfattes som god eller dårlig. Dette fremgår eksempelvis af et interview med en ung familielæge, Sergei, der lige er startet på at arbejde på en privat lægeklinik (klinik A) efter at have arbejdet på en statslig familiemedicinsk klinik. Han fortæller, at han godt kan lide at arbejde på denne klinik, fordi lægerne her kun bruger evidensbaseret medicin. Da jeg spørger hvad det betyder, forklarer han at det er "medicin der virker", og forklarer at det oprindelig er udviklet i England, hvor sundhedssystemet ligesom i Rusland er statsligt finansieret, hvilket som han siger "gør det meget vigtigt kun at bruge penge på medicin, der virker". Da jeg naivt indvender, at man vel ikke bruger medicin der ikke virker, siger han grinende:

"Russiske læger anvender ofte såkaldte 'teknologier uden bevist nytteværdi'. Er du klar over, at omkring 80% af al medicin der praktiseres i Rusland ikke er evidensbaseret ?! Placeboeffekten er stor i Rusland. De fleste mennesker tror på læger her, og hvis lægen giver dem en pille og siger at de vil få det bedre inden for to dage, så vil 50% af patienterne faktisk få det bedre - uanset hvad [der er i pillen]! Det skyldes mentaliteten blandt folk, og religionen…[..] Dette er såkaldt 'patientorienteret tilgang', hvor det er ligegyldigt hvad man giver patienten, så længe han får det bedre." (Sergei, interview d. 2/9-2001 (VHP))

Sergei vrænger hånligt ad ordet "patientorienteret", og jeg er ikke i tvivl om at han mener, at behandling med alt andet end evidensbaseret medicin og metoder er tåbeligt, hvis ikke direkte forkert. Han giver klart udtryk for, at hvis russiske læger overhovedet opnår en positiv effekt med deres brug af "teknologier uden bevist nytteværdi"⁽³⁹⁾, kan det ligeså vel skyldes patienternes blinde tiltro til lægens autoritet og evner som "helbreder", som selve behandlingsindsatsen. For Sergei er det vigtigste i denne sammenhæng ikke at patienten får det bedre - hvilket han anerkender finder sted i 'russisk medicin' - men at medicinen eller behandlingsmetoden "virker", dvs. har en 'effekt' i sig selv, og at denne effekt er et resultat af videnskabelig forskning. Fjernelsen af patientens symptomer bør efter hans mening være et resultat af lægevidenskabelig forskning og familielægens faglige kompetence, og ikke af patientens "tro". Sergeis opfattelse af en behandlings effektivitet bygger således på forestillingen om, at tro og viden kan adskilles i praksis, og at 'effekt' er et objektivt målbart fænomen.Effektivitet er dermed også et begreb der er knyttet til familielægernes opfattelse af medicinsk 'effekt', og til opfattelsen af lægevidenskaben som en autoritet der producerer objektive sandheder. Ud fra kravet om medicinsk effektivitet tillægger Sergei derfor familiemedicinen en højere grad af videnskabelighed end 'russisk medicin', og denne videnskabelighed legitimerer familiemedicinen som system og behandlingsform. Samtidig legitimeres brugen af evidensbaseret medicin af, at det er økonomisk effektivt, fordi penge derved ikke spildes på "uvirksom" medicin.

Familielægernes moralske kategorisering af medicinske praksisser gør det relevant at undersøge, hvordan moral er knyttet til deres skabelse af en faglig identitet. Charles Taylor (1989) påpeger i sin analyse af identitet, at menneskers selvforståelse bygger på en moralsk kategorisering af verden, som sker gennem individets inkorporering af det han kalder 'ideologiske pejlemærker' i selvet. Disse 'pejlemærker' refererer til større 'frameworks'⁽⁴⁰⁾, og sætter rammerne for hvad individet opfatter som "gode, værdifulde og nødvendige handlinger" (Taylor 1989:26).

Individet skaber via disse 'pejlemærker' en 'horisont' for sine nuværende handlinger, som beskriver det liv individet ønsker at leve, og dermed den person individet ønsker at være. Individets identitet konstitueres således af en individuel "moralsk horisont", som samtidig er "den ramme udfra hvilken individet foretager en moralsk bedømmelse af hver enkelt erfaring, handling og fænomen i dets liv" (Taylor 1989:27, min oversættelse). Med Taylors begreb kan familielægernes fokus på effektivitet ses som et 'ideologisk pejlemærke', der indgår i familielægernes kategorisering af medicinske praksisser som "gode" eller "dårlige". For Sergei er "russiske læger" en kategori han ikke mener selv at tilhøre, fordi lægerne i denne kategori ikke tilstræber effektivitet i deres medicinske behandling, og denne praksis finder han tydeligvis moralsk forkert. Familielægernes moralske kategorisering af medicinske praksisser ud fra en "effektivitets-skala" er derfor ikke blot en metode til at afgøre, hvor man får mest behandling for pengene set ud fra et cost-benefit synspunkt. Graden af en behandlings effektivitet er også den målestok, hvormed familielægerne tillægger egne og andre lægers medicinske praksis moralsk betydning, og dermed sætter grænserne for det faglige fællesskab de ser sig selv som en del af.

På samme måde foretager familielægerne en moralsk vurdering af medicinske praksisser ud fra 'pejlemærker' som lighed i behandlingen og hensyntagen til patienternes rettigheder. Disse rettigheder omfatter især patienternes ret til indsigt i og frihed til at vælge, hvorvidt de vil modtage behandling⁽⁴¹⁾, og familielægerne tilskriver dette familiemedicinens fokus på sygdomsforebyggelse, som fordrer at patienten informeres om sund livsstil og selv skal tage ansvar for sit helbred. Dette uddyber jeg i specialets fjerde kapitel.

Rammer for moralen - kapitalisme og liberalisme

Effektivitet, information og ansvarsdeling udgør således 'pejlemærker', der peger hen imod en 'moralsk horisont' for medicinsk behandling, som familielægernes handlinger sigter mod at nærme sig. Familielægernes cost-benefit opfattelse af effektivitet som et vigtigt pejlemærke for deres medicinske praksis, henter legitimitet og betydning i 'frameworks' der trækker på en kapitalistisk ideologi og rationalitet⁽⁴²⁾. Jeg tager her udgangspunkt i Max Webers redegørelse for kapitalismens etiske grundlag (1958), hvor han definerer det kapitalistiske rationale som "en målsøgende og kalkulerende organisering af penge og arbejdskraft, hvis mål er en maksimering af profit" (Weber 1958:17). I det kapitalistiske framework er handlinger og ting defineret som rationelle og meningsfulde - og dermed moralsk legitime - når de tilstræber eller fører til maksimering af profit.

Familielægernes pejlemærker er imidlertid ikke kun relateret til et kapitalistisk rationale, men bygger også på en liberalistisk opfattelse af sundhedssystemet som en institution, der tilbyder en service til samfundets borgere, hvilket for eksempel kommer til udtryk i Olegs udsagn om familiemedicinsk behandling:

"Ideelt set er der selvfølgelig højere kvalitet af den medicinske service i det familiemedicinske system, og større tilgængelighed for den enkelte patient, fordi [på en poliklinik] skal en patient gå igennem 4 forskellige [speciallæger] og bruge meget tid på det, men her er det kun én læge - familielægen - som udfører de samme medicinske ydelser. Det er hurtigere og mere effektivt." (Oleg, interview d. 28/10-2001 (IM))

Oleg ser således lægen som en udbyder af en "medicinsk service" og patienten som en person der modtager "medicinske ydelser". Denne opfattelse lægger sig op ad en liberalistisk samfundsopfattelse, hvor den enkelte borger har ret til frit at vælge, og hvor samfundets institutioner skal gøre dette frie valg muligt og opfylde individets behov. Nicholas Rose (1992) påpeger i sin udredning af liberalisme i vestlige samfund, at i et liberalistisk ledet samfund har individet ret til en individuel frihed, som beskyttes af statslige reguleringer der kun begrænser denne frihed for at sikre, at individets frihed ikke er til skade for andre individer eller samfundet som helhed. Individier er derfor frie til at følge deres egne initiativer, hvilket medfører at der opstår mange varierede praksisser som udvikler samfundet og fremmer rigdom, produktivitet og effektivitet (Rose 1992:6). Denne ledelse gennem frihed kræver ifølge Rose, "at individer ser sig selv og handler som både frie og ansvarlige individer, som frie væsener og medlemmer af et samfund på samme tid" (Rose 1992:5, min oversættelse)⁽⁴³⁾.

Familielægernes opfattelse af familiemedicinen som en mere ligeværdig form for behandling, hvor patientens individuelle ret til frihed beskyttes, trækker således også på en liberalistisk samfundsforestilling. Dette træder tydeligt frem i Fyodors udsagn om patientens ansvar på den private lægeklinik hvor han arbejder:

"Jeg giver patienten ansvaret, og han skal beslutte om vi skal foretage en MRI [lungerøntgen] eller ej. Hvis vi gør det, får [patienten] de og de fordele ud af det. Hvis vi ikke gør det… patienten er fri til at vælge; han kan få lavet en MRI eller lade være. For mig er det også mere behageligt at arbejde på den måde … Læger, der arbejder efter russisk stil, som får en patient som burde få en MRI, de vil ikke sende ham til MRI, fordi deres arbejdsgiver trækker pengene til denne undersøgelse fra deres løn. Så i stedet siger de bare til patienten at det ikke er nødvendigt for ham med en MRI. Men det er løgn, komplet løgn! …Ærlighed er efter min mening den vigtigste del af enhver læges arbejde. For din patient er ikke et barn…" (Fyodor, interview d.29/10-2001 (VHP))

I Fyodors kategorisering af medicinske praksisser, er det han kalder "russisk stil" - som han mener er karakteriseret ved at lægen lyver overfor patienten - moralsk forkert, fordi patienten behandles som et umyndigt barn og dermed fratages sin ret til valgfrihed og selvbestemmelse.

Familielægernes moralske vurderinger af familiemedicin og 'russisk medicin' i samtalen med mig, kan således ses som (tale)handlinger der er meningsfulde i forhold til en moralsk horisont hvor 'pejlemærker' som individuel frihed og ansvar, og lighed i menneskelige relationer er centrale. Det liberalistiske og det kapitalistiske rationale udgør med Taylors begreb et 'framework' - eller med Hastrups begreb en 'illusion' - der udstikker bestemte moralske retningslinier for medicinsk praksis. I forhold til denne forestilling er det derfor moralsk korrekt at informere patienten om sygdom og forskellige behandlingsmuligheder, således at han på baggrund af denne viden selv kan træffe et kvalificeret valg om, hvilken behandling han ønsker at modtage.

Fremtidens pionerer

Taylor fremhæver, at individets forståelse af sig selv, er en fornemmelse af hvad det er blevet, som kun kan gives i en fortælling om hvordan det er kommet dertil, og i denne fortælling projekteres en fremtid, en retning f